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對於合併急性冠脈綜合征(ACS)或接受經皮冠脈介入治療(PCI)的房顫患者,三聯抗栓治療的持續時間一直存在爭議。美國當地時間3月29日,在美國心臟病學會2020年會/世界心臟病學大會(ACC2020/WCC)虛擬會議上,公布了備受關註的AUGUSTUS研究事後分析結果,為解決這一爭議提供了新的證據。
最新分析顯示,對於合併ACS或PCI 術後的房顫患者,在阿哌沙班/華法林+P2Y12受體抑制劑雙聯抗栓方案的基礎上,聯用阿司匹林30天能為患者帶來更大的臨床淨獲益。該分析結果同期發表於《循環》(Circulation)雜誌。
作者:蘇鑫馬長生
單位:首都醫科大學附屬北京安貞醫院
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為什麼開展這項事後分析?
AUGUSTUS是一項國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗,納入33個國家4614例合併ACS或擇期PCI 術後14天內的房顫患者,採用2×2析因設計,患者兩次隨機分組,首先隨機分入阿哌沙班組或華法林組,再隨機分入阿司匹林組或安慰劑組。入選患者均計劃使用至少6個月的P2Y12受體抑制劑。具體研究設計如圖1所示。
圖1. 研究設計。
AUGUSTUS先前的研究結果顯示,對於合併ACS或接受PCI 的房顫患者,在阿哌沙班/華法林+P2Y12受體抑制劑雙聯抗栓方案的基礎上,安慰劑組(雙聯抗栓)較阿司匹林組(三聯抗栓)出血風險低,雖然兩組在缺血事件方面無統計學差異,但安慰劑組缺血事件多於阿司匹林組。分析提示,安慰劑組增加的缺血事件多發生於隨機分組後30天內。
圖2. 既往結果。
因此,對於ACS或接受PCI 的房顫患者,本次AUGUSTUS事後分析旨在評估在雙聯抗栓方案(阿哌沙班/華法林+P2Y12受體抑制劑)基礎上應用阿司匹林的出血和缺血風險,試圖找到最佳三聯抗栓(阿哌沙班/華法林+P2Y12受體抑制劑+阿司匹林)時長的平衡點。
這項最新分析分別比較了隨機分組至30天、30天至6個月中,阿哌沙班組與華法林組,以及阿司匹林組與安慰劑組復合出血事件及復合缺血事件的風險。
主要終點
這項分析設定了多種復合臨床終點,包括3種出血復合事件和3種缺血復合事件,比較嚴重程度相似的出血復合終點和缺血復合終點,具體終點事件見圖3。
圖3. 出血和缺血復合終點。
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主要結果
患者平均年齡71歲,女性占29%,缺血和出血風險均較高,其中CHA2DS2-VASc評分平均4分,HAS-BLED評分平均3分,之前口服抗凝藥治療的比例為49%。大多數患者在隨機分組前就緊急服用了阿司匹林,中位服藥時間是ACS或PCI 之後6天。患者的其他基線特征見表1所示。
表1. 基線特征
阿司匹林 vs. 安慰劑
從隨機分組到30天,阿司匹林組3種出血復合事件的風險均明顯高於安慰劑組。阿司匹林組嚴重出血事件的發生率為2.11%,安慰劑組為1.14%,絕對差異達0.97%(95%CI 0.23%~1.70%)。對於中等程度的出血事件,阿司匹林組與安慰劑組發生率的絕對差異為1.58%。至於定義更廣泛的出血事件,兩組的絕對差異達到3.42%。
從隨機分組到30天,包括心血管死亡、心梗、支架內血栓形成或卒中在內的嚴重缺血事件,阿司匹林組的發生率明顯低於安慰劑組(1.66% vs. 2.57%),絕對差異為-0.91%(95%CI -1.74%~-0.08%)。不過,兩組間中等程度的缺血事件、定義更廣泛的缺血事件風險無顯著差異。
圖4. 從隨機分組到30天的出血和缺血終點。
圖5. 從隨機分組到30天的嚴重出血和缺血終點。
同樣,從隨機分組後30天到6個月,阿司匹林組3種出血復合事件的風險較安慰劑組明顯增高。阿司匹林組嚴重出血的發生率為3.71%,安慰劑組則為2.45%,絕對差異達1.25%(95%CI 0.23%~2.27%)。至於中等程度的出血事件、定義更廣泛的出血事件風險,阿司匹林組與安慰劑組的絕對差異更大。
不過,兩組間3種缺血復合事件的風險無明顯差異。
圖6. 從隨機分組後30天到6個月的出血和缺血終點。
圖7. 從隨機分組後30天到6個月的嚴重出血和缺血終點。
阿哌沙班 vs. 華法林
此外,分析還觀察到,從隨機分組到30天,阿哌沙班組3種出血復合事件、3種缺血復合事件的風險均低於華法林組。
從隨機分組後30天到6個月,阿哌沙班組定義更廣泛的出血風險較華法林組低,但嚴重出血和中等程度出血事件的風險無明顯差異。兩組間3種缺血復合事件的風險無差異。
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結論及臨床啟示
對於正在應用P2Y12受體抑制劑的合併ACS或接受PCI 的房顫患者,阿哌沙班比華法林更安全、有效。在阿哌沙班/華法林+P2Y12受體抑制劑雙聯抗栓方案的基礎上,30天內使用阿司匹林,可在增加嚴重出血事件和減少嚴重缺血事件之間取得平衡。阿司匹林使用時間超過30天,可能增加出血風險,同時不減少缺血事件。
合併ACS或接受PCI 的房顫患者在抗栓治療過程中,權衡出血及缺血風險,選擇三聯抗栓還是雙聯抗栓,以及三聯抗栓的持續時長等問題,一直是臨床探討的熱點。AUGUSTUS事後分析結果為我們提供了新的證據,在合併ACS或接受PCI的房顫患者中,臨床醫生應以患者為中心,充分評估其出血與缺血風險,做出抗栓治療的優化決策方案。
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