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美國肝病學會（AASLD）和美國感染病學會（IDSA）於2013年啟動了HCV指南項目，通過HCV指南網站（www.HCVGuidelines.org）發布最新的、經同行評議的、無偏移的、基於證據的推薦意見，以幫助臨床醫生就HCV感染的檢測、管理和治療做出決策。HCV指南的重要更新於2019年11月在網上發布，該更新總結並強調了自2018年10月上一版指南發布以來關鍵的新建議或修正建議。作者對此次更新的推薦意見和重要內容進行了翻譯，供業內同行參考。
安全、耐受性良好、高效（治愈率＞95%）的直接抗病毒藥物（DAA）的出現，開創了一個使清除丙型肝炎成為可能的新時代。2016年，世界衛生組織（WHO）提出了2030年清除丙型肝炎作為公共衛生威脅的全球衛生部門戰略，並制定了促進這一目標的行動計劃。該計劃的關鍵要素包括提高未診斷病例的檢測，增加新診斷患者聯繫和獲得護理的機會，以及擴大治療的機會。HCV指南最新更新中包含的和本文強調的許多推薦意見匹配並支持了WHO從控制轉變為最終清除丙型肝炎的戰略。
HCV指南通過對現有數據（包括在學術會議上提出的和在經同行評議期刊上刊登的資訊）基於證據的回顧而制定和更新。基於科學依據和專家意見，本指南推薦意見的證據級別（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）和推薦強度（A，B，C）按照推薦意見分級評估和制定及評價（GRADE）系統進行分級。
1 普遍性及基於風險的丙型肝炎篩查和隨訪
1.1 成人丙型肝炎的一次性、普遍性篩查
推薦意見1：推薦所有18歲或以上個體進行一次性、常規的、選擇性退出的HCV篩查。（Ⅰ，B）
1.2 基於風險的HCV檢測
推薦意見2：推薦所有存在增加HCV感染風險的行為、暴露、疾病或情況（表1）的18歲以下個體進行一次性HCV檢測。（Ⅰ，B）
推薦意見3：推薦所有存在增加HCV感染風險的行為、暴露、疾病或情況（表1）的個體定期重復HCV檢測。（Ⅱa，C）
推薦意見4：推薦所有靜脈藥癮者和感染HIV的男男同性性行為者每年進行HCV檢測。（Ⅱa，C）
1.3 HCV的初始檢測（圖1）和隨訪
推薦意見5：推薦採用抗-HCV檢測和HCV RNA PCR檢測進行HCV初始篩查。（Ⅰ，A）
推薦意見6：對過去6個月內發生過HCV暴露、抗-HCV檢測陰性者，推薦在HCV暴露6個月或更長時間後進行HCV RNA檢測或定期復查抗-HCV檢測。免疫缺陷者也可考慮進行HCV RNA檢測。（Ⅰ，C）推薦意見7：對既往病毒自發清除或治療後清除、存在再感染風險者，推薦進行HCV RNA檢測，因為抗-HCV檢測通常呈陽性。（Ⅰ，C）
推薦意見8：抗-HCV檢測陽性、HCV RNA PCR檢測陰性者，應被告知其沒有現症（活動性）HCV感染的證據，但不能避免再感染。（Ⅰ，A）
推薦意見9：推薦開始抗病毒治療前進行HCV RNA定量檢測，以記錄基線病毒血症水平（基線病毒載量）。（Ⅰ，A）
推薦意見10：對治療建議可能因HCV基因型而改變者，可考慮進行HCV基因型檢測。（Ⅰ，A）
1.4 活動性HCV感染者的咨詢和臨床護理
推薦意見11：現症HCV感染者應接受旨在減緩肝臟疾病進展和預防HCV傳播的教育和干預措施。（Ⅱa，B）
推薦意見12：應建議所有HCV感染者戒酒，並在合適時採取干預措施幫助其停止飲酒。（Ⅱa，B）
推薦意見13：應向所有HCV感染者提供關於如何預防HCV向他人傳播的教育（表2）。（Ⅰ，C）
推薦意見14：推薦所有HCV感染者採用無創標誌物（表3）（或肝活檢，如果需要）評估進展期肝纖維化，以幫助制訂恰當的HCV治療策略，並確定是否需開始針對肝硬化的管理措施（如肝細胞癌的篩查）。（Ⅰ，A）
推薦意見15：推薦所有活動性HCV感染者對其他可能加速肝纖維化的疾病進行評估，包括HBV和HIV感染。（Ⅱb，B）
推薦意見16：推薦所有HCV感染者中的易感人群接種甲型肝炎和乙型肝炎疫苗。（Ⅱa，C）
推薦意見17：推薦所有肝硬化患者接種肺炎球菌疫苗。（Ⅱa，C）
2 成人慢性丙型肝炎的普遍性治療和簡化治療方案
2.1成人HCV感染者的普遍性治療
推薦意見18：推薦所有急性或慢性HCV感染的成人進行抗病毒治療，除了預期壽命過短而無法進行HCV治療、肝移植或其他直接治療的患者。（Ⅰ，A）
2.2 無肝硬化或代償期肝硬化初治成人患者的簡化HCV治療方案
2.2.1 無肝硬化初治成人患者的簡化HCV治療方案（圖2）
見PDF原文
2.2.2 代償期肝硬化初治成人患者的簡化HCV治療方案（圖3）
見PDF原文
3 兒童和青少年HCV感染
3.1 圍產期暴露兒童和HCV感染兒童兄弟姐妹的檢測
推薦意見19：推薦所有急性或慢性丙型肝炎孕婦所生的孩子進行HCV感染的檢測。推薦在18個月時或18個月以後進行抗體檢測。（Ⅰ，A）
推薦意見20：可以考慮在出生後第1年進行HCV RNA檢測，但該檢測的最佳時機尚不清楚。（Ⅱa，C）
推薦意見21：可以考慮最早2個月時進行HCV RNA檢測。（Ⅱa，B）
推薦意見22：不推薦在18個月以前重復進行HCV RNA檢測。（Ⅲ，A）
推薦意見23：18個月以後抗-HCV檢測陽性的兒童應在3歲後進行HCV RNA檢測，以確定慢性丙型肝炎感染。（Ⅰ，A）
推薦意見24：通過垂直傳播感染慢性丙型肝炎的兒童，其同母所生的兄弟姐妹應進行HCV感染的檢測。（Ⅰ，C）
3.2 父母及兒童關於HCV傳播和預防的咨詢
推薦意見25：應告知父母，丙型肝炎不通過日常接觸傳播，因此，HCV感染兒童不會對其他兒童構成危險，可以上學、參加運動和體育活動，並不受限制地進行所有其他常規兒童活動。（Ⅰ，B）
推薦意見26：應告知父母，在HCV感染兒童的學校和家中需採取綜合預防措施。使家庭成員和兒童了解HCV傳播的風險和門路，以及避免血液暴露的方法，如避免共用牙刷、刮鬍刀、指甲刀及用手套和稀釋的消毒劑來清理血液（表2）。（Ⅰ，B）
3.3 監測和醫學管理
推薦意見27：推薦在初次診斷時和此後至少每年進行一次常規肝臟生化檢查，以評估HCV疾病進展。（Ⅰ，C）
推薦意見28：推薦對HBV和/或HAV無免疫力的HCV感染兒童接種相應的疫苗以預防這些感染。（Ⅰ，C）
推薦意見29：推薦所有慢性丙型肝炎兒童採用常規實驗室檢測、體格檢查和不斷發展的無創方法（如瞬時彈性成像、影像學或纖維化血清標誌物）對疾病嚴重程度進行評估。（Ⅰ，B）
推薦意見30：根據標準建議，肝硬化兒童應監測肝細胞癌的發生，並通過內鏡檢查監測靜脈曲張情況。（Ⅰ，B）
推薦意見31：慢性丙型肝炎兒童應在評估潛在風險和獲益後慎用肝毒性藥物。在慢性丙型肝炎兒童中，應用糖皮質激素、細胞毒性化療或治療量的對乙酰氨基酚不是禁忌。（Ⅱ，C）
推薦意見32：在慢性丙型肝炎兒童中，實體器官移植和骨髓移植不是禁忌。（Ⅱ，C）
推薦意見33：推薦對慢性HCV感染青少年及其家庭成員進行關於酒精對肝臟疾病進展潛在風險的預期指導。建議所有慢性HCV感染者在合適時戒酒，並採取干預措施幫助其停止飲酒。（Ⅰ，C）
3.4 兒童及青少年HCV感染者的治療對象和時機
推薦意見34：推薦所有年齡≥3歲的HCV感染兒童和青少年使用批準的DAA方案治療，因為無論疾病嚴重程度如何，他們都將從抗病毒治療中獲益。（Ⅰ，B）
推薦意見35：出現肝外臨床表現，如冷球蛋白血症、皮疹和腎小球腎炎，以及進展期肝纖維化時，應盡早開始抗病毒治療，以減少未來的發病率和病死率。（Ⅰ，C）
3.5 年齡≥3歲、無肝硬化或代償期肝硬化兒童和青少年的HCV抗病毒治療
對初治和干擾素經治患者：
推薦意見36：對於任何基因型、無肝硬化或代償期肝硬化、年齡≥12歲或體質量≥45 kg的初治青少年患者，推薦使用固定劑量復方制劑glecaprevir(300 mg)/pibrentasvir(120 mg)，1次/d，療程8周。（Ⅰ，B）
推薦意見37：對於基因1/4/5/6型、無肝硬化或代償期肝硬化、年齡≥3歲的初治或干擾素經治兒童患者，推薦使用復方制劑ledipasvir/sofosbuvir（根據體質量調整劑量，見表4），療程12周。（Ⅰ，B）
4.1急性HCV感染的診斷
推薦意見38：當由於明確暴露史、臨床表現或轉氨酶水平升高而懷疑急性HCV感染時，推薦進行抗-HCV檢測和HCV RNA檢測（圖4）。（Ⅰ，C）
圖4見PDF原文
懷疑急性HCV感染的患者通常沒有明確暴露史和/或既往基線檢測結果，使得急性感染的明確診斷更具挑戰性（表5）。
4.2 醫學管理和傳播預防
推薦意見39：在初次診斷急性HCV病毒血症（定義為可檢測到的RNA）後，應立即開始HCV治療，無需等待病毒自發清除。（Ⅰ，B）
推薦意見40：推薦向急性HCV感染者提供咨詢，以避免肝毒性損傷，包括肝毒性藥物（如對乙酰氨基酚）和酒精攝入，並減少HCV向他人傳播的風險。（Ⅰ，C）
推薦意見41：推薦將與藥物濫用相幹的急性HCV感染者轉診至藥物依賴專科醫生處就診。（Ⅰ，B）
4.3急性HCV感染的治療
推薦意見42：由於其有效性和安全性，慢性HCV感染的治療方案也推薦用於急性HCV感染。（Ⅱa，C）
5 從HCV病毒血症供者到HCV陰性受者的器官移植
5.1 HCV陰性受者使用HCV病毒血症供者器官的注意事項
推薦意見43：知情同意應包括以下內容。（Ⅰ，C）
（1）被HCV病毒血症供者傳染的風險（以及作為美國公共衛生署定義的高風險供者，其他病毒感染的潛在風險）；
（2）如果HCV治療不可獲得或不成功，則存在肝臟疾病的風險；
（3）獲益：明確減少等待時間，可能降低等待期的病死率；
（4）HCV暴露後（即使治愈）未知的長期後果（肝的和肝外的）；
（5）同種異體移植物功能衰竭的風險；
（6）配偶被HCV傳染的風險。
推薦意見44：移植中心應該有一個綱領性的策略。（Ⅰ，C）
（1）記錄知情同意；
（2）必要時確保HCV治療和再治療的機會；
（3）確保受者的長期隨訪（超過SVR12）。
5.2 接受HCV病毒血症供者移植物的HCV陰性受者的治療
5.2.1 關於DAA治療時機
推薦意見45：推薦預防性使用泛基因型DAA治療方案。（Ⅱ，B）
移植後第一周內使用泛基因型DAA治療方案是合理的選擇，即使無法獲得HCV RNA檢測結果。如果供者或受者的基因型資訊可獲得用於指導治療，則可使用基因型特異性方案。
5.2.2 DAA治療
推薦意見46：推薦使用泛基因型固定劑量復方制劑glecaprevir(300 mg)/pibrentasvir(120 mg)，1次/d，療程8周。（Ⅰ，C）
推薦意見47：推薦使用泛基因型固定劑量復方制劑sofosbuvir(400 mg)/velpatasvir(100 mg)，1次/d，療程12周。（Ⅰ，C）
推薦意見48：對於基因1/4/5/6型患者，推薦使用固定劑量復方制劑ledipasvir(90 mg)/sofosbuvir(400 mg)，1次/d，療程12周。（Ⅰ，C）
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引證本文：謝思, 魏來, 楊明. 《2019年美國肝病學會/美國感染病學會指南：HCV感染的檢測、管理和治療建議（更新版）》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2020, 36(8): 1714-1719.
本文編輯：王亞南
公眾號編輯：邢翔宇