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過去一年中，缺血性腦卒中的治療取得了較大的進展，但卒中治療的不平等現象卻很多，需要採取一些措施來改善這一現象。世界衛生組織（WHO）第11版國際疾病分類（ICD-11）將卒中歸為神經系統疾病的重新分類，可能有助於改善這一現象。
關鍵進展
➤ 臨床試驗已證實，對於大血管閉塞以及腦組織可挽救的卒中患者，發病後6-24小時行血栓切除術（thrombectomy）能從中獲益。
➤ 醒後卒中患者擴散加權成像（DWI）和流體衰減反轉恢復序列成像（FLAIR）不匹配，可以確定患者卒中發病時間可能早於<4.5小時且可能從溶栓治療中獲益。
➤不同國家及國家內部能夠獲得的卒中治療很不均衡；在歐洲，已將2018-2030年間卒中研究的重點和目標轉移到這一問題上。
➤在最 新髮布的WHO第11版國際疾病分類（ICD-11）中，將卒中和所有腦血管疾病都歸為神經系統疾病，並在全球使用與之前不同的代碼。
缺血性卒中的再灌註治療：拓寬的治療窗口
2018年一項里程碑式的成就是，在選定的大血管閉塞和可挽救腦組織患者中，血栓切除術的療效超過標準治療時間6小時，持續到症狀出現後或最後一次見到患者的24小時。DAWN試驗首次證明了時間窗從6小時突破至24小時。隨後DEFUSE 3試驗也得出相同的結論。這兩項研究都包括在治療前6小時以上的急性腦卒中患者（DAWN試驗6-24小時和DEFUSE 3試驗6-16小時），但他們都被認為具有可挽救的腦組織。後者依據是DAWN試驗臨床缺損與梗死體積之間的不匹配，以及DEFUSE 3試驗 CT或磁共振灌註成像上的目標失配情況。接受血栓切除和標準護理的患者在90天時的主要殘疾結果明顯好於單獨接受標準護理的患者。
根據一些試驗結果，延遲時間窗血栓切除術治療急性腦卒中已經進入了美國和加拿大的指導方針，並被推薦為護理標準的一部分。同樣，歐洲的指導方針也在制定之中。然而，時間窗的延長給急性腦卒中的管理帶來了相當大的挑戰，因為會有更多比例的急性腦卒中患者需要接受血管和半影成像檢查，以確定其是否符合急性血管再建術治療的標準，而且可能需要將更多的患者送往綜合性卒中中心。因此，大多數國家正在對延長時間窗進行血栓切除治療的保障及需求進行深入研究。
DAWN試驗和DEFUSE 3試驗針對的都是發病時間明確的缺血性腦卒中患者，然而在實踐中會有部分發病時間不明的患者，對於這些患者是否有再灌註治療的機會？2018年發表了再灌註治療時間窗的拓寬還有第三項大型WAKE-UP研究——針對醒後卒中患者基於MRI溶栓安全性及有效性研究。
研究要求患者最後已知良好的時間必須超過4.5小時，並且沒有上限。所有患者均有MRI的DWI序列上可見的缺血性病變，但FLAIR序列無實質高信號，提示卒中發生時間在4.5小時內。研究排除了計劃接受機械取栓術的患者。
結果顯示，和安慰劑相比，使用靜脈溶栓能夠為患者帶來更好的功能預後。但該研究由於無法確定症狀發作的具體時間，醒後卒中患者以往不能接受溶栓治療。
圖1 DWI和FLAIR成像之間不匹配表明WAKE-UP試驗中的溶栓可能帶來獲益
與2018年急性腦卒中治療的成功相比，自發性腦出血的陰性結果提示這種情況的有效治療仍有待開發和證實。腦出血後術後生存率近些年幾乎沒有變化，改善功能結果的唯一乾預措施是早期強化降低血壓治療。2018年5月，Lancet上公布了TICH-2試驗結果。該研究共納入2325例患者，其中氨甲環酸組1161例，安慰劑組1164例。結果顯示輸註氨甲環酸和安慰劑組腦出血患者的90天功能狀態沒有顯著性差異，氨甲環酸降低了早期死亡和嚴重不良事件，這可能是樣本量和患者的選擇造成的。2018年一項對血腫生長的個體患者數據進行系統審查和Meta分析，可為今後在這一領域開展研究提供指導。這項研究強調了極其快速的評估、限制血腫的生長，對未來改善腦出血結果的重要性。
正如上文所討論的，即使在腦卒中預防和管理方面取得了重大進展，但在臨床實踐中採用這些方法仍是一項挑戰。2018年，歐洲卒中組織（ESO）的調查結果顯示，44個歐洲國家之間和內部在急性腦卒中治療方面存在重大不平等。為了解決這一問題，ESO和歐洲患者組織卒中聯盟( SAFE )提出了《歐洲卒中行動計劃》，為2030年前的卒中治療設定了目標。到2030年做到的總體目標包括將卒中的絕對數量減少10%，建立專用腦卒中單元治療≥90%的腦卒中患者，以及制定國家續重計劃和多部門公共衛生干預國家戰略。實施ESAP將需要衛生部門、其他政府機構、卒中支持組織、保健專業人員、臨床研究人員以及制藥和設備行業等聯合行動。世界卒中組織以前詳細介紹了不同層次的腦卒中護理框架以及從基礎服務向基本服務轉變所需的組成部分（實施卒中單元、急性診斷、溶栓治療、康復和二級預防）。
新的ICD-11腦卒中分類可能會促使資金投入及政府支持
2018年，ICD-11也首次發布，其與1992年推出的ICD-10的許多重大區別。ICD-11最大的變化之一將腦卒中從循環系統疾病中轉移出來，把所有腦血管疾病都歸為神經系統疾病。此外，ICD-11首次包含了全球使用所有代碼的定義，結束了腦血管疾病定義的地理差異時代。ICD-11正確地指出卒中發生在大腦中，這意味著這種情況不再受其他心血管疾病的影響，並具有更大的可見度。這是恰當的，因為卒中是全球第二大致殘和死亡原因。這也反映出卒中是一種可以預防和治療的重點非傳染性疾病。新的ICD-11腦卒中分類可能有助於資金分配和政府支持，從而有助於在世界範圍內實施ESAP和其他卒中管理計劃。
小結
總之，2018年，在缺血性腦卒中治療方面取得了里程碑式的進展。但在治療腦出血方面沒有取得類似的進展。需要做更多的工作來將基於證據的卒中服務應用到臨床實踐中，並減少現有的腦卒中治療的不平等現象。
醫脈通編譯自：Norrving, B. (2019). Stroke management — recent advances and residual challenges. Nature Reviews Neurology. doi:10.1038/s41582-018-0129-1.