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利用現代資訊技術開展醫療服務，是醫療衛生事業發展的必然趨勢。突然發生的新冠肺炎疫情，則成了推進我國互聯網醫療服務加快發展的一個偶然因素。
疫情之下，很多人利用智能手機完成了尋醫問藥的診療過程，不僅方便快捷，而且降低了醫療機構內的疫情傳播風險。隨著疫情防控進入常態化，醫患雙方對互聯網醫療服務的需求不減，互聯網診療、互聯網醫院的發展已經駛入快車道。
5月21日，北京協和醫院正式上線互聯網診療服務。處於全國醫療衛生服務體系最頂端的醫院將診室開到了「雲上」，不禁讓人感嘆，醫療服務的互聯網時代真的來了。
數據可以給出更直觀的感受。一份針對8家A股上市醫療資訊化公司的研究報告指出，今年1月～4月，醫療資訊化行業訂單已達424單，高於去年同期的360單，其中超過66%的訂單在後兩個月「爆發式」增長。而且從訂單結構來看，醫院資訊化建設訂單金額占比達82%，比去年同期高出4個百分點。疫情之下，醫院資訊化建設勢頭正盛。
新冠肺炎疫情暴發後，武漢市很快出現嚴重的醫療資源擠兌，醫院、醫生、患者都承受著巨大的壓力。互聯網診療被快速推上抗疫戰場。
1月24日大年夜，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院通過互聯網平臺，緊急開通「線上發熱門診」，免費為發熱患者提供咨詢和指導。1月29日，武漢大學人民醫院開通線上相幹疾病問診及咨詢服務，引導患者有序就醫。線上咨詢安撫著一城人心，盡力阻擋著人潮湧向醫院。
很快，經湖北省衛生健康委批準，武漢各大醫院的線上診療不再局限於發熱患者的咨詢服務。
「醫生完成線上問診，可以直接開具最長一個月的慢病處方，由醫院藥房把藥品快遞到患者家裡。」武漢協和醫院門診辦公室主任袁莉說，該院隨後將互聯網診療的服務對象擴大至復診的慢病患者，到3月中旬，醫院的線上診療已經達到了日均1500多人次。2月3日，武漢大學人民醫院互聯網醫院成立。該院門診管理服務部主任孫璇介紹，在此後3個多月時間內，互聯網醫院已累計註冊患者約6.5萬人，完成圖文問診2.06萬人次、音視訊問診1.5萬人次。
疫情很快擴散至全國各省份。2月7日，全國新增新冠肺炎確診病例3399例，累計報告確診病例34546例。這一天，國家衛生健康委印發《關於在疫情防控中做好互聯網診療咨詢服務工作的通知》，要求各地大力開展互聯網診療服務，特別是對發熱患者的互聯網診療咨詢服務。
四川大學華西醫院開通互聯網門診，3個月線上接診5.34萬人次，開具電子處方1.58萬張。中南大學湘雅醫院的340多位醫生走進「雲端」診室，2個月服務患者2.6萬人次。中日友好醫院成為北京市第一家開通互聯網診療業務的醫院，為各科室復診的慢性病患者提供線上診療服務。在常態化疫情防控的背景下，線上診療保持較強的需求勢頭，互聯網醫療服務迅速從疫情期間的「應急行動」，向滿足患者日常診療需求的方向發展，越來越多的醫療機構獲批開展互聯網診療服務。
此後，國家衛生健康委、國家醫保局接連發布數個文件、通知，加快推進並規范互聯網醫療服務的開展。特別是兩部門聯合印發《關於推進新冠肺炎疫情防控期間開展「互聯網+」醫保服務的指導意見》，開門見山地提出，將符合條件的「互聯網+」醫療服務費用納入醫保支付範圍，鼓勵定點醫藥機構提供「不見面」購藥服務。
互聯網醫療服務已進入加速發展階段。對於醫療機構、監管部門來說，如何推進這一新生業態健康發展，成為後疫情時代思考的問題之一。
5月8日，國家衛生健康委印發《關於進一步推進互聯網醫療服務發展和規范管理的通知》，要求各地在開展任何試驗探索時，不得突破現有法律法規的有關規定，要不斷規范互聯網診療和互聯網醫院的準入和執業管理。
5月21日，國家衛生健康委印發《關於進一步完善預約診療制度加強智慧醫院建設的通知》，要求各地大力推進互聯網診療與互聯網醫院發展，在線開展部分常見病、慢性病復診，積極聯合社會力量開展藥品配送等服務，緩解線下診療壓力。
在5月接連發布的相幹政策要求中，《互聯網診療管理辦法（試行）》等3個文件被反覆提及，成為各地發展互聯網醫療實踐中必須遵循的原則性要求。
事實上，利用資訊化技術開展醫療服務並不是近年來才有的探索。新世紀進入第二個10年，利用資訊技術豐富和發展醫療服務，受到資本市場的熱捧，諸多互聯網企業、大型醫藥公司紛紛從問診切入，以健康咨詢的名義布局互聯網診療。一時間，醫生助理代筆回答患者咨詢、醫療糾紛投訴無門等問題頻頻曝出，醫生真實身份及資質證明、診療項目限定等難以實現線上線下統一監管。而且，因為沒有實體醫療機構作為依托，此類平臺大多無法完成整個醫療服務的閉環，只能提供線上咨詢，無法提供開具處方等診療服務。
資本主導的互聯網診療「百花齊放」的局面，給醫療安全監管帶來了挑戰。與此同時，政府部門也看到了資訊化技術對醫療服務突破時間、空間限制的重要意義。2012年，原衛生部在中日友好醫院設立「衛生部遠程醫療管理與培訓中心」；2014年，原國家衛生計生委印發《關於推進醫療機構遠程醫療服務的意見》，探索和引導互聯網醫療服務的規范化發展。
「互聯網醫療可以說是商業炒作出來的名詞。」在中日友好醫院遠程醫療中心主任盧清君看來，遠程醫療和互聯網醫療是同一個概念的兩種表達方式，利用資訊化技術在機構與機構之間、機構與患者之間開展的醫療服務都可以稱為遠程醫療。2018年，國家衛生健康委就先後在該院設立「國家遠程醫療與互聯網醫學中心」和「國家衛健委基層遠程醫療發展指導中心」。
2018年9月，國家衛生健康委印發《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》《遠程醫療服務管理規范（試行）》。3個試行文件的發布被業內視為標誌性事件。
根據文件規定，互聯網診療是指實體醫療機構利用在本機構註冊的醫師，通過互聯網等資訊技術開展的部分常見病、慢性病復診和「互聯網+」家庭醫生簽約服務。而實體醫療機構自行或與第三方機構合作搭建資訊平臺，使用在本機構和其他醫療機構註冊的醫師開展互聯網診療活動的，應當申請互聯網醫院。開通互聯網診療和互聯網醫院均需經省級衛生健康部門批準。遠程醫療服務則是指，邀請方醫療機構直接或通過第三方平臺向受邀方醫療機構發出邀請，為邀請方患者診療提供技術支持的醫療活動。
這3個文件不僅厘清了互聯網醫療服務的概念和內容，更重要的是明確了由醫療機構主導推進的發展方向。以省為單位建立互聯網醫療服務監管平臺，參與線上診療的醫務人員必須以電子證照註冊，醫療機構必須為線上診療醫師購買醫責險，開展互聯網醫療業務要實現線上線下資源協同，這些都為線上醫療行為的規范和監管提供了重要保障。
盧清君介紹，實施準入管理後，中日友好醫院暫停了此前開展的互聯網咨詢等相幹工作。2019年8月，在制定了完備的診療流程、管理章程後，中日友好醫院向北京市衛生健康委提交開展互聯網診療的申請並獲得批準，並在今年疫情期間快速啟用。
患者在微信小程序中搜索，或使用微信掃描QRCode，即可進入「中日友好醫院互聯網診療平臺」，在輸入個人資訊並通過系統自動驗證後，即可尋求互聯網診療服務。「互聯網診療平臺實現了與院內HIS系統、北京市醫保系統的互聯互通，實現了很多自動化操作。」盧清君說，中日友好醫院互聯網診療平臺已向全院所有科室開放，截至目前已有200多名醫生在平臺上完成了註冊。
2019年10月，北京協和醫院成立互聯網醫療專項工作組，由主管院領導牽頭，10餘個相幹科處室參加，通過周例會的形式加快推進互聯網醫療取得實質性進展。「兵馬未動糧草先行」，北京協和醫院遠程醫療中心主任秦明偉說，醫院首先制定了詳細的互聯網醫療流程和制度，「匯總起來有4.3萬字」。
「根據‘雲上協和’的統一部署，我們按照線上咨詢、互聯網診療、互聯網醫院分步實施。」秦明偉介紹，北京協和醫院在2月上旬通過官方App開通線上發熱咨詢門診，隨後開通首批4個專科線上咨詢服務，後逐步增加至49個專科，目前已累計為6萬多人次提供服務。
有了線上咨詢階段的探索和積累，北京協和醫院順利通過北京市衛生健康委專家組的線上審核，於4月3日獲得互聯網診療的相幹資質。此後，在專家組現場驗證後，北京市醫保局與北京協和醫院簽署「互聯網＋」醫保服務補充協議，將其互聯網診療納入醫保報銷。
根據國家相幹政策要求，醫療機構開展互聯網診療服務，只能面向常見病、慢性病的復診患者，但如何界定服務對象並無具體規定。
「線上接診的具體病種由專科醫生確定，但在HIS系統內，患者必須有既往6個月內同一疾病的線下就診記錄，線上診療系統會對此進行自動審核。」盧清君表示，理論上，各專科進入穩定期的、6個月內的復診患者都可進行線上診療，但每一位患者的具體病情各不相同。「如果醫生覺得患者病情變化較大，就會引導患者轉到線下就診。」
互聯網診療試運行期間，北京協和醫院選擇了高血壓和糖尿病兩個病種，由心內科、內分泌科安排醫生排班，每天上午、下午分別在線上接診10位復診患者。「6個月內曾在本院就診的患者，可以被認定為復診患者，接受在線診療。」秦明偉說，患者需要在線上診療平臺上傳身份證，輸入此前的就診卡號等資訊，由系統自動進行身份識別，保證醫療安全。
「線上診療的患者，病情相對簡單一些。」6月3日，在北京協和醫院遠程醫學中心的互聯網診室內，內分泌科副主任醫師袁濤正在線上接診。診室內的大螢幕上，顯示著當天下午就診患者的具體資訊，點擊每一位患者都可以調閱其在本院HIS系統內的詳細就診記錄。袁濤說，互聯網診療平臺可以完成圖文問診，還可以進行音視訊通話，「滿足醫生對常見病、慢性病的診療沒有問題」。
但在記者採訪時，發生了一個小插曲。當袁濤在線上接通第8位患者時，這位患者十分抱歉地表示自己正在開會，希望醫生能等她一會兒。「線下診療時患者就在診室外等候，線上診療聯繫不上患者就會造成時間的浪費。」袁濤說。秦明偉表示，醫院已經著手從技術上解決這個問題，「試運行就是要充分暴露問題，再針對問題去完善系統和流程」。
截至目前，作為北京市衛生健康委批準的第一家開展互聯網診療的醫院，中日友好醫院在線復診累計註冊患者1.1萬餘人，開展線上診療6200多人次，開具電子處方730多個。
「相對患者需求來說，目前線上復診的量並不算大。」盧清君說，盡管前期已經做了充分準備，但醫院並沒有急於將互聯網診療服務的規模做大。一是因為在運行初期，難免會遇到這樣那樣的問題，需要邊摸索邊完善，圍繞流程設計和質量控制對資訊系統進行升級。二是外部配套政策和技術的相對滯後，客觀上也限制了線上復診的大規模開展。
「醫療質量和安全問題，是我們幾次升級系統關註的核心問題之一。」盧清君說，為了做好互聯網診療的質量控制，圍繞線上診療的流程，醫院設計了多個技術把關手段。「比如，對毒麻精放等特殊藥品處方的攔截；針對復診患者身份的自動識別，系統不僅要自動核實患者是否有6個月內的就診記錄，還要自動核實線上復診的病種是否與此前一致。」
就醫療衛生機構內部而言，互聯網醫療服務正在加速形成閉環，可以在線滿足醫患雙方的諸多實際需求。
孫璇介紹，通過武大人民醫院互聯網醫院，醫生可以完成圖文、音視訊問診，開具檢查單、查驗單、處方，還可以通過遠程醫療系統完成遠程會診、手術示教，借助可穿戴設備完成慢病監測等。患者則可以相應獲得在線問診、處方購藥、慢病管理等多種便捷的醫療服務。
然而，支持醫療機構開展互聯網醫療服務的外部條件，在不少方面仍有待完善。據了解，在北京市開通互聯網診療服務的醫院，與醫保系統連通後，患者線上復診的診查費已經可以在線脫卡支付，但醫保範圍內的藥品費用在線直接報銷尚存一定困難。
在中日友好醫院互聯網診療平臺，接診醫生開具電子處方後，患者獲取藥品包括幾種門路。如果選擇醫保報銷，患者只能選擇線下取藥，除了到醫院門診藥房取藥外，由於電子處方可以直接流轉至醫保定點藥店、定點醫療機構，患者還可到這些場所憑方取藥。如果選擇自費，患者可在線上復診結束後直接進入相幹藥品網路銷售平臺，憑電子處方選擇藥品銷售和配送服務，互聯網診療平臺對藥品網路銷售不做任何推薦。
「選擇醫保報銷必須線下取藥，是因為醫保系統還沒有實現針對藥品費用的在線脫卡支付。」盧清君表示，為了在疫情期間最大限度滿足患者需求，該院與北京市醫保中心協商了一個臨時過渡方案，與相幹藥品配送公司合作，由配送員攜帶手持POS機，為醫院周圍10公里以內的患者免費送藥上門。
事實上，將互聯網醫療服務有序納入報銷，已經是醫保部門明確的政策方向。今年2月，國家醫保局印發《關於全面推廣應用醫保電子憑證的通知》，醫保電子憑證正是解決脫卡支付的關鍵所在。
醫保電子憑證由國家醫保資訊平臺統一簽發，是基於醫保基礎資訊庫，為全體參保人員生成的醫保身份識別電子介質。醫保電子憑證通過實名、實人認證，採用加密算法、數據加密傳輸，通過動態QRCode呈現。參保人可通過電子憑證享受各類在線醫療保障服務，包括遠程診療、診間結算、購藥支付等。
去年11月，醫保電子憑證陸續在黑龍江、山東、廣東等7個省份的部分城市開通使用。國家推廣醫保電子憑證的節奏正在加快。在前述《通知》中，國家醫保局要求各省份6月底前完成至少10家醫院和1000家藥店的電子憑證接入改造工作，8月底前實現醫保電子憑證在線上就醫購藥、公共服務查詢和個人參保資訊查詢等場景的應用。
秦明偉說，北京協和醫院的互聯網診療未來將逐步擴大到更多臨床科室，由臨床醫生參與常見病、慢性病的界定，滿足更多患者的線上診療需求。「我們理想中的診療模式是線上線下協同，線上診療主要由中青年醫生承擔，線下主要由高年資專家完成疑難重症患者的診治。」這樣的診療模式可以優化門診結構，讓醫院更好地發揮疑難重症診治指導中心的作用。
「我們互聯網醫院的建設目標，是建立診前、診中、診後一體化服務示范體系。」中日友好醫院副院長崔勇表示，作為國家遠程醫療和互聯網醫學中心的依托單位，醫院要在「互聯網+醫療服務」方面探尋規范化路徑，推進互聯網醫院規模化發展，利用資訊化技術助力國家分級診療制度的建立。
記者了解到，北京市正在開展互聯網醫院建設試點，首批確定了6家試點醫院。試點醫院目前正處於與監管平臺的數據對接和磨合階段，北京協和醫院、中日友好醫院名列其中。
5月13日，國家衛生健康委發布《關於做好公立醫療機構「互聯網+醫療服務」項目技術規范及財務管理工作的通知》。在公布10個項目具體技術規范之外，《通知》同時提出了會計核算及財務管理要求、工作量統計要求，明確了不同主體在開展「互聯網+醫療服務」過程中的利益分配關係、收入確認原則、財務處理及票據處理要求等。
「從國家層面明確了互聯網醫療收費相幹的各項原則，這無疑是一個利好因素。」盧清君表示，此前關於互聯網醫療收費，國家並無統一政策，很多醫療機構收費開展服務總覺得心裡不太踏實，「現在政策來了，只要是在政策規定的範圍之內，醫療機構可以放心大膽地收費，互聯網醫療就可以放心大膽地做」。
但崔勇也坦言，目前的互聯網醫院建設仍存在瓶頸。「政策層面對這一新領域的準備還不充分，不同配套政策之間的銜接還需加強，比如建立物價、醫保政策的動態調整機制，建立互聯網醫療監管引導機制等。此外，在這一領域，社會資源和醫院資源的對接還沒有摸到門路，需要探索建立公立醫院人才資源與社會力量運營能力有機結合的運行機制。」
根據國家相幹規定，常見病、慢性病患者線上復診，只能按照線下普通門診診查費的標準收費。記者觀察發現，為了更好地服務線上患者，已開展互聯網醫療服務的各大醫院，均安排了一定數量的高級職稱醫師參與線上復診，這些專家在線上服務僅收取普通門診診查費，北京為50元，武漢為4.5元。
專家表示，醫療機構主導互聯網醫療服務，可以真正落實對醫療質量和醫療安全的行業監管，互聯網醫療正在走上規范化發展的道路，但整個業態走向成熟、配套政策逐步完善尚需一定時間。未來正來、靜待花開，行業、公眾和全社會還要耐心些。
在採訪中，加強部門之間的政策協同，盡快形成互聯網醫療服務的政策閉環，成為從業者和業內專家的一致呼聲。
在現有技術條件下，多種診療服務已經可以線上開展。但由於醫療、物價、醫保等部門政策的協同問題，很多線上診療功能還未能完全落地。各部門、各政策領域從不同的管理角度出發提出不同的要求完全可以理解，但不同政策不應成為限制彼此的牽絆。推進互聯網醫療這一新業態健康發展，期待相幹部門建立聯動機制，通過不同政策之間的合理「妥協」，找到各方推進互聯網醫療發展的平衡點。
此外，目前積極遞交互聯網醫療相幹資質申請的醫療機構以大型醫院為主，基層醫療機構由於硬件、技術儲備不足等多種原因，申請互聯網診療者寥寥。促進分級診療、基層首診，是發展互聯網醫療服務的應有之意，如果基層醫療機構不能參與其中，常見病、慢性病過度依賴大醫院所提供的互聯網診療服務，那麼無論線上還是線下，都勢必會對構建分級診療制度形成一定的沖擊。從這個角度講，互聯網醫療服務仍需國家從更高的站位，進行更為科學、完備的頂層設計。
文：健康報首席記者劉志勇
編輯：趙星月
審核：陳會揚 閆龑
長按關註小新君~