去年體檢還好好的，今年一查肺上就多出個結節來！它究竟是從哪來的？

下面讓我們一起了解一下肺結節都是怎麼出現的。

1、良性疤痕形成的結節

就像皮膚受傷後會留一個疤一樣，當肺內的炎症或外傷痊愈後也會形成纖維灶或者小結節。

橫看成嶺側成峰，下圖CT掃描時顯示的是葉間裂上的一個結節影（圖1a），而CT冠狀面重建則顯示該結節影其實為線狀的疤痕或淋巴組織（圖1b）。

圖 1（a）顯示鄰近肺小裂的結節狀陰影（箭頭）；（b）冠狀位重建 CT 圖像，顯示陰影為良性線狀瘢痕或淋巴組織（箭頭）。

下面這個病例則顯示了疤痕形成結節的過程。該患者車禍外傷後造成肺挫傷、出血（創傷性濕肺），紅箭頭部分的肺組織被車禍撞擊暴力撕裂，小血管破裂出血，形成不均勻的高密度影（圖2a）；藍箭頭是氣胸和皮下氣腫。患者保守治療1周出院，復查CT顯示肺裡留下了一個3 mm的光滑小結節，考慮血腫吸收不徹底形成（圖2b）。

圖2（a）創傷性濕肺並氣胸（b）肺內小結節

2、粉塵吸入形成的小結節

下圖患者是一名25年工齡的石匠，由於未注意防護，長期吸入無機粉塵，在肺內形成了多發的小結節，該例確診為矽肺病。同類的無機塵肺病多見於煤礦工、焊工、陶工以及石棉、雲母、滑石、水泥等處理工人。

圖3 CT主動脈弓下水平CT掃描示多個小結節，在兩肺上葉有外淋巴（小葉中心和胸膜下）分布。注意肺周圍結節的聚結趨勢（箭頭）。

既往塵肺分為致纖維性塵肺（危害大）和非致纖維性塵肺，矽肺、石棉肺、滑石塵肺為致纖維性塵肺；而吸入某些金屬粉塵（如鐵、鉬），在肺組織內呈現一般的異物反應，脫離粉塵後可以逐漸減弱，對人體危害較小。

吸入有機粉塵同樣也可引發肺結節的形成，例如采棉工人的棉塵肺、吸入谷物粉塵的農民肺以及暴露於木塵的木工等。下圖是一位采棉女工，長期吸入植物性粉塵，在肺裡形成很多微結節和索條狀影（圖4）。

圖4 吸入棉花植物粉塵引發的多發微結節

3、感染造成的肉芽腫

感染造成的肉芽腫性結節有時單純從CT片的形態分析，跟肺癌辨別困難，需要抗炎治療後復查，或者增強CT看結節的強化特點，炎症結節常常明顯均勻強化，結核球一般不強化或者環形包膜樣強化（肺結核會破壞內部組織包括血管，引起廣泛壞死），肺癌多為輕中度不均勻強化（腫瘤血管少而亂）。還有些無法確診的，需要多學科會診，借助PET-CT或者穿刺，或者手術後病理等手段。

臨床上經常有患者在檢查其他疾病時，發現雙肺上葉尖後段以及下葉背段的鈣化點，最常見於在不知情況下感染後自愈的肺結核患者。通常，在結核和組織胞漿菌病患者中常可見小於1 cm的鈣化結節，而結核瘤和結節性組織胞漿菌病可達4 cm。

圖5 肉芽腫形成的鈣化灶

出現鈣化時，病變通常為良性的。結核肉芽腫通常均勻鈣化。結節性組織胞漿菌病常有中心性、靶形或層狀鈣化，是其確診的依據。

4、炎症及感染

炎症及感染可以造成局灶性的病變或結節灶。

圖 6（a）左肺上葉顯示一個模糊的1 cm大小磨玻璃樣結節（箭頭）。（b）4 個月後的 CT 隨訪圖像，顯示未經治療的病變在隨訪間期消失，符合良性病因，如局灶性感染。

圖 7（a）右肺上葉 CT 顯示一個 6 mm 大小的部分實性結節，其實性部分（箭頭）小於 4 mm。（b）6 個月後的 CT 隨訪圖像，顯示病變完全消失，符合良性病因。

5、肺內淋巴結

肺內淋巴結（IPLN）是指發生在肺四級支氣管平面以下、肺實質內的淋巴結，其發生率為1.5%~7.0%。隨著CT檢查和低劑量肺CT篩查的開展，越來越多IPLN被檢出，但由於對其CT表現特點缺乏足夠的認識和大宗病例的報導，很多IPLN被疑為惡性結節而行手術切除，不僅增加了醫療負擔，還給患者身心帶來較大的痛苦。

鑒於IPLN直徑較小且主要位於肺周邊部位，因此既往文獻與本研究均證實其大部分無明顯臨床症狀，多因體檢或其他原因行胸部CT檢查被偶然發現。有研究發現，在病理在低倍鏡下，全部結節均見不同程度的炭末沉積。Shaham等研究認為IPLN以男性、中老年好發，可能與長期吸煙或職業等因素有關，有研究顯示長期吸煙是IPLN的重要致病因素，但也有學者認為是吸煙和吸入性粉塵等抗原刺激共同作用的結果。

圖8 肺內淋巴結多位於胸膜下類圓形或不規則的致密結節影，邊緣清晰光滑，如外側見細線影延伸至胸膜表面，則為典型的肺內淋巴結表現。

6、原發性肺癌

惡性的實性肺結節，形態不規則，邊緣分葉，可見短毛刺（多為2 mm左右，病理為鄰近肺組織的塌陷不張，也有研究認為是腫瘤局部浸潤）；早期腺癌和肺鱗癌有一定收縮力，可以牽拉鄰近胸膜形成胸膜凹陷征；還可以牽拉周圍間質包括血管，形成血管集束征：周圍性的惡性肺結節多見於肺腺癌，在結節的近肺門側，由於惡性腫瘤血管較豐富，小動脈擴張；同時遠肺門側由於靜脈回流受阻，小靜脈常擴張。

圖 9（a）右肺中部層厚 1 mm 的 CT 橫斷面圖像，顯示一個 10 mm 大小的純磨玻璃樣結節（箭頭）。（b）同一位置 15 個月後的 CT 隨訪圖像，顯示病變的不透明度只有很小增加。（c）又經過10 個月後，同一位置的 CT 圖像，顯示結節已發展成較大的實性結節。手術切除證實為 1A 期浸潤性鱗屑樣為主的腺癌。

圖10（a）右肺下葉上段顯示一個高度可疑（較大、磨玻璃樣外觀和實性形態）的部分實性結節（箭頭）。（b）3 個月後的 CT 隨訪圖像顯示，實性成分的大小逐漸增加。手術顯示為浸潤性腺癌。

7、肺轉移瘤

肺轉移瘤多表現為雙肺多發的結節和腫塊，常見於肺底部(肺動脈血流占優)和胸膜下肺外周(外1/3)。大小不一，粟粒結節見於甲狀腺癌，腎細胞癌和黑色素瘤；大的腫塊見於贅瘤，結腸癌和腎癌。

形態學為典型的為球形，多邊界清晰,光滑,分葉狀,不規則形。密度為典型的為實性結節；磨玻璃結節見於出血性轉移，支氣管內播散，轉移性腺癌；混合密度結節見於實性結節環繞磨玻璃密度，常為結節合併出血性病變。

圖11 雙肺外周多發邊界清晰的結節，為血源性轉移，注意供血血管征（箭）。

圖12 小葉性多發大小不一的外周性結節及腫塊，為腺樣囊性癌的血行轉移。