重視精神分裂症患者的情感症狀 | CPA2019

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2019年4月12日，中國醫師協會精神科醫師分會（CPA）第十五屆年會在西安曲江國際會議中心盛大開幕。

4月13日上午的「危機干預：重性精神障礙急性期」分會場中，北京大學第六醫院司天梅教授圍繞精神分裂症抑鬱症狀及其治療展開了探討。醫脈通整理部分內容如下：

（對上一場演講的回顧）近年來，非典型抗精神病藥逐漸成為臨床中治療雙相障礙的主流，這一現象與其療效及安全性關係密切。此類藥物的一個重要優勢在於：雙相障礙常起病於青壯年，育齡期患者可能面臨生育的問題；相比於傳統心境穩定劑，非典型抗精神病藥的妊娠安全性分類基本均為C類，治療的獲益大於風險。

針對非典型抗精神病藥在抑鬱症中的使用，2007年11月，阿立哌唑成為首個獲批用於抑鬱症增效治療的非典型抗精神病藥；不久，喹硫平也獲批用於增效治療抑鬱症。目前看來，非典型抗精神病藥既可治療精神分裂症，也可治療雙相障礙，無論雙相躁狂還是雙相抑鬱、急性期治療還是維持期治療，還可用於增效治療難治性抑鬱症。

雙相抑鬱的治療相對較難，美國批准可用於雙相抑鬱的治療藥物只有三類：拉莫三嗪、奧氟合劑及喹硫平。在國內，目前能明確查到的可治療雙相抑鬱的只有碳酸鋰。抑鬱症狀不僅僅見於抑鬱症，在雙相障礙和精神分裂症中也構成了症狀維度，而雙相抑鬱及伴有抑鬱症狀的精神分裂症治療難度均較高。

一、精神分裂症的五維症狀

精神分裂症的五維症狀包括：

▲陽性症狀：幻覺、妄想、思維形式過程障礙、緊張症木僵狀態、怪異行為。特點：屬於活動性症狀，易識別，正常人中通常不會見到。

▲陰性症狀：情感反應平淡或遲鈍、思維貧乏，意志缺乏、退縮、興趣/社交缺乏等。可引起社交、工作和生活能力的受損。特點：正常人常見行為的減少或消失，致殘性更大，持續時間最長，治療最困難。

▲情感症狀：抑鬱、焦慮、絕望、躁狂等。一方面是精神分裂症固有的病理症狀，同時也可能是病人對自己患病的反應，而抗精神病藥本身也可引起繼發的抑鬱症狀。特點：可加重陰性症狀，是自殺的主要原因。

▲認知症狀：注意力、記憶力和執行功能如抽象思維能力等方面的障礙。特點：加重陰性症狀，妨礙病人症狀認識自己的病情，影響依從性和治療。

▲興奮激越及敵對行為：表現為衝動敵對、興奮激越等，可引起衝動、毀物、傷人及自傷等嚴重後果。

上述五維症狀在臨床治療中均非常重要。陽性症狀和興奮激越症狀的破壞力很強，而陰性症狀、情感症狀及認知障礙對患者預後的影響非常大。

精神分裂症急性期，我們可能更關注的是陽性症狀和興奮激越症狀。陽性症狀與大腦尤其是邊緣系統多巴胺功能亢進有關。陰性症狀同樣是精神分裂症的核心症狀，Bleuler提出的精神分裂症特徵性的4A症狀中，有3個屬於陰性症狀。抗精神病藥治療過程中也可能出現繼發陰性症狀——必要的多巴胺功能是維持個體快樂體驗的基礎，對多巴胺能的阻斷作用過強時即可能發生缺損綜合征。認知功能的七個模塊在精神分裂症患者中均存在損害，其中某些模塊的損害在精神分裂症患者中具有特點。

發表於CurrentOpinioninPsychiatry雜誌的幾項大型薈萃分析及綜述均提到，與精神分裂症患者康復相關的是情感症狀。精神病性症狀與精神分裂症康復存在輕到中度的相關性，而精神分裂症的康復不僅包括精神症狀的消失，同時也與社會功能的恢復有關：患者的主觀體驗及愉快感、有無動機、對生活的希望、與他人交流的願望……這種主觀的康復與情感症狀關係非常密切。

情感症狀非常多見於精神分裂症的各個階段，但在急性期常常被忽視，陽性症狀消失後才得到更多的關注。有一個概念是「精神分裂症後抑鬱」，抑鬱情緒在陽性症狀消失後暴露得較為明顯；此類患者的自殺風險尤高，很多精神分裂症患者的自殺發生於陽性症狀消失後。

二、精神分裂症抑鬱症狀

抑鬱和焦慮症狀在精神分裂症情感症狀中較為常見。伴有精神分裂症情感症狀的患者對藥物治療反應差，復發和再入院率高，社會和職業功能差，總體轉歸欠佳，生活質量受損更嚴重，自殺風險升高（10-15%）。

例如，一些患者的抑鬱症狀與陰性症狀互相影響，導致症狀遷延不愈；患者已無幻覺妄想，但同時也缺乏快樂體驗，情緒低落，對疾病和生活悲觀，不願走出家門與他人交往。情緒症狀籠罩之下，很多誘因可能導致自殺風險的升高，伴有社會功能及生活質量的缺失。很多指南、共識及綜述強調，應重視精神分裂症患者情感症狀的評估、處理和監測。

一項國際性橫斷面調查匯總了美國及五個歐洲國家精神分裂症患者的數據，共6523人。結果顯示，存在焦慮、易激惹、失眠、抑鬱及自殺傾向的患者比例分別為41%、31%、28%、22%和9%。國內調查顯示，精神分裂症急性期抑鬱症狀的發病率很高，達50-80%，而慢性住院期也達到33%，起病最初三年為39%。

另一項國內橫斷面研究入組121例精神分裂症門診患者，比較了其認知自知力、臨床自知力和抑鬱之間的關聯。研究發現，抑鬱情緒、自殺及觀察到的抑鬱表現均與患者的自知力顯著相關。一種猜測是，抑鬱情緒影響到了自知力，進而導致患者出現較高的自殺風險。然而，該研究採用橫斷面設計，無法確定因果關係，有待前瞻性地觀察。

三、精神分裂症抑鬱症狀的治療建議

《中國精神分裂症防治指南（第二版）》指出，第二代抗精神病藥在治療伴發抑鬱症狀方面較第一代有優勢。第一代抗精神病藥（如氟哌啶醇）可能在治療中引起抑鬱症狀，發生率約為15%。鞏固期內，首發精神分裂症患者相比多次發作的精神分裂症患者更容易出現一段時間的抑鬱，包括急性期既已存在的抑鬱症狀，以及 新髮的抑鬱症狀；此時第二代抗精神病藥治療也有效，還可有效改善慢性精神分裂症患者的抑鬱症狀。

抑鬱是心血管疾病的獨立風險因素。一項系統綜述及薈萃分析共納入了9項觀察性研究，旨在評估精神分裂症患者抗抑鬱治療與心梗風險之間的關係。亞組分析顯示，使用抗抑鬱藥的精神分裂症患者（OR2.48;95%CI,1.66-3.69）及短期用藥者（少於30天,OR2.64;95%CI,2.48-2.81）的心肌梗死風險明顯增加。上述結果可能提示，對於伴有抑鬱的精神分裂症患者而言，如果可以合理地選擇單一抗精神病藥治療，同時控制精神病性症狀及抑鬱症狀，可能較抗精神病藥聯合抗抑鬱藥治療有優勢。

前一天的討論中提到，非典型抗精神病藥可用於增效抗抑鬱，可能的機制包括5-HT2A、5-HT2C受體拮抗作用，以及5-HT1A受體的激動作用等。臨床中，喹硫平、奧氮平、利培酮、齊拉西酮和阿立哌唑均具有一定的抗抑鬱作用，可作為難治性抑鬱症的增效治療。這些藥物對5-HT2A受體的親和力均較強，而利培酮對D2受體的親和力更強。事實上，針對5-HT2A、5-HT2C等受體的效應也正是非典型抗精神病藥的特徵，包括拮抗5-五羥色胺/多巴胺、多巴胺的快速解離、多巴胺的部分激動作用、對5-HT1A受體的部分激動作用。

對於精神分裂症患者的抑鬱症狀，非典型抗精神病藥具有一定優勢，其某些藥理學特徵可能有助於改善抑鬱。然而，對於單純的難治性抑鬱症患者而言，用於增效治療的抗精神病藥劑量宜低，因為抑鬱患者對於錐體外系反應等副作用可能更敏感。