D-二聚體診斷肺栓塞：陽性和陰性結果沒那麼簡單

導語

D-二聚體診斷肺栓塞：陽性和陰性結果沒那麼簡單。

女，82歲，者有膀胱癌並進行高血壓治療。因輕度發熱、咳嗽、深吸氣受限及左側胸膜性胸痛數日，由家庭醫生轉診。患者無靜脈血栓史及家族史，近期也無手術、創傷或住院史。長期使用藥物包括氟西汀、維生素D和氫氯噻嗪。

體檢時，患者體溫38.3°C，血壓157/78 mmHg，脈搏82 bpm，呼吸頻率20 bpm。室內空氣中血氧飽和度為 97%。患者心律正常，有輕度收縮期雜音；頸靜脈壓正常；肺部聽診左肺底呼吸音減弱。患者沒有下肢腫脹及腓腸肌壓痛。實驗室檢查見表1。主治醫生在鑒別診斷時懷疑肺動脈栓塞(PE)。PE的臨床判斷為不可能（Wells評分）。

如何解釋這些檢查結果？

A、 D-二聚體檢查結果為陽性。需要進行影像學檢查

B、D-二聚體檢查結果為陽性。能夠確診PE

C、D-二聚體檢查結果為陽性，但低於患者年齡對應的臨界值，因此可以排除PE

D、因活動性腫瘤造成D-二聚體檢查結果陽性，可以排除PE

表1

答案：C

檢查特點

D-二聚體產生於急性血栓的纖溶。D-二聚體的ELISA以及免疫比濁法檢測對於診斷PE的敏感性較高。D-二聚體檢測應結合驗前臨床概率評估（表2）。D-二聚體僅對臨床評估為驗前PE概率低－中度可疑或不太可能的患者有幫助。D-二聚體不能用於高度疑似或非常可能為PE的患者。系統回顧顯示，ELISA或免疫比濁法的敏感性超過95%，陰性可能率為0.10，特異性40%，陽性可能率為1.64。 以500 ng/mL為臨界值，對於PE中低度可疑性或不太可能的患者，D-二聚體結果陰性能夠可靠地排除PE診斷。一些預後研究研究結果支持這些結論，中低度可疑或不太可能為PE且D-二聚體檢測陰性的患者未接受治療，隨訪期3個月（即3個月靜脈血栓栓塞的風險為0.14% [95% CI, 0.05%-0.41%]，低於肺動脈造影陰性結果風險）。

表2

相反，由於D-二聚體在很多其他臨床情況下（如感染，炎症，惡性腫瘤，手術後，妊娠）均可升高，這一檢查的特異性較低（約50%），因此，D-二聚體結果陽性不能用於PE的診斷。

檢查結果適用於於本例患者

本例患者D-二聚體檢查結果為68 ng/mL。對於多數檢測方法而言，這一結果為陽性（常規臨界值為500 ng/mL）。由於檢查特異性較低，D-二聚體增高不能排除PE診斷。D-二聚體陽性的患者應當接受影像學檢查，如CT肺動脈造影(CTPA)或肺通氣灌註顯像。

然而，D-二聚體隨年齡增加而升高，因此，隨著年齡增加，根據D-二聚體陰性結果排除PE診斷的患者比例也相應減少—80歲以上患者D-二聚體檢測結果陰性的比例僅為5%，而40歲及以下患者D-二聚體檢測結果陰性的比例則超過50%。

近期，多項回顧性研究以及一項前瞻性治療預後研究提出了年齡校正的D-二聚體臨界值，並對此進行了驗證。通常報告D-二聚體結果時並不提供根據年齡校正的正常值上限。但是，年齡校正的臨界值很容易計算：年齡50歲及以上患者，D-二聚體應＜患者年齡×10（如本例患者年齡82歲，因此臨界值為820 ng/mL），這樣似乎可以無需進行任何影像學檢查，即可排除PE。

替代性診斷檢查？

在一些醫院，多數疑似PE的患者未進行驗前概率評估及D－二聚體檢測，而直接行CTPA檢查。結合D-二聚體檢測及臨床概率評估，約1/3的患者無需接受影像學檢查即可靠地排除PE。這種成本效益比已被證實。另外，人們對影像檢查時射線暴露造成的腫瘤風險擔憂日益增加。對於部分重要的臨床疑似PE的患者，D-二聚體檢測是一種安全可靠的選擇，並且可避免CTPA檢查。

患者預後

胸片顯示左肺下葉實變。患者進行抗生素治療，同日出院回家，並請家庭醫生進行隨訪。患者恢復較佳。

臨床概括

* 與經過驗證的臨床評估方法聯合使用時，D-二聚體檢測結果陰性能夠幫助醫生在約1/3門診患者中可靠地排除PE。

* D-二聚體結果陽性不能診斷PE。臨床疑似PE且D-二聚體檢測結果陽性的患者應行PE影像學檢查。

* 根據近期研究，如果有中低危PE風險或不太可能為PE，且D-二聚體結果低於年齡校正的臨界值（年齡50歲及以上患者為年齡x 10）的患者，則可排除PE。