血管內射頻消融治療血栓閉塞性脈管炎療效觀察

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）也稱為Buerger’s 病，是一種非動脈粥樣硬化性節段性炎性疾病，通常影響四肢的中小動脈、靜脈和神經。高發於有吸煙史的男性，發病年齡小於45 歲，煙草在TAO 的發病中起著重要的作用。TAO 標準治療程序中包括戒煙，以防止TAO 的進展，以避免患者因壞疽而截肢。對於有長期吸煙史的患者戒煙困難，對於戒煙降低TAO 患者截肢率的結論存在爭議。除吸煙外，高交感神經活性所致的血管痙攣也是導致TAO 的另一個危險因素。交感神經切除術已被作為近十年來TAO 的標準手術治療方法。由於交感神經切除術及其後遺症如性功能障礙、自主神經系統紊亂等，其長期療效尚無定論。射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）是一種局部熱療技術，主要用於加熱腫瘤以產生腫瘤破壞，目前，通過熱損傷引起合適的神經感覺功能障礙，用於治療腎臟去神經支配治療頑固性高血壓和心房顫動是一種安全有效的方法。本院應用血管內射頻消融（endovascular radiofrequency ablation，ERA）治療TAO 效果顯著，能通過緩解交感神經系統功能障礙而安全有效地治療TAO，現報導如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013 年1 月至2018 年10 月在本院行血管內ERA 治療的212 例單側TAO 男性患者的臨床資料，納入標準：⑴年齡＞ 18 歲；⑵單側TAO；⑶ TAO 診斷以螺旋CT 和磁共振血管造影為基礎；⑷按照Fontaine 分類法符合慢性肢體缺血的臨床分期。中位年齡42.00 歲，左腿133 例，占62.7％，右腿79 例，占37.3％。Fontaine II 期155 例， 占73.1 ％，Fontaine III期18 例，占26.9％。所有患者術前均持續疼痛，80 例患者需持續使用鎮痛藥。患者均有吸煙史。

1.2 手術過程

在ERA 手術中使用8 F Stinger 消融導管和Ataker 射頻發生器。行骶管麻醉後，逆行行健側肢體股動脈穿刺，通過「十字鞘」技術將穿刺針插入患肢的淺表股動脈。當血管閉塞開通後，將長的護套（8 F）代替針頭引入股動脈，並通過導絲穿過病變。隨後，帶有射頻能量的8 F Stinger 消融導管進入近端的膕動脈直達遠側內收肌管位置。消融導管的頭部應靠近血管壁。在兩點之間以120°的角度沿周向在3 個位置進行血管消融，消融功率為8 W，時間為5 s，以確保ERA 在治療神經損傷方面的安全性和有效性。一次消融2 次後阻抗下降10% ～ 20％被認為是成功消融，失敗則應再次消融2 次。對於脛骨或腓骨動脈，ERA 在血管痙攣處進行。所有操作均由同一位外科醫生在技術人員的協助下完成，以控制射頻發生器。記錄術前和術後數字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）圖像。術後，患者接受強的松口服降低血沉（erythrocyte sedimentation rate, ESR）低於10。同時，口服華法林治療維持國際標準化比值（international normalized ratio, INR）為1.5 ～ 2，為期3 個月。之後，用阿司匹林替代華法林。所有患者均進行為期3 年每年一次的定期隨訪，3 年時獲得CT 血管造影（CTA）圖像。患者治療期間都需要戒煙。

1.3 評價方式

根據世界衛生組織疼痛指南評估患者術前和術後的疼痛評分：⑴無疼痛0 分；⑵輕度疼痛，無需鎮痛的間歇性疼痛，1 分；⑶中度疼痛，需要鎮痛的持續疼痛，2分；⑷劇烈疼痛，需持續使用鎮痛藥的持續疼痛，3 分；⑸極度疼痛，伴有血壓和脈搏變化的持續疼痛，4 分。踝肱指數（ankle brachial index, ABI）通過踝收縮壓除以肱動脈收縮壓來計算。分析並記錄術前、術後、術後兩周及術後兩年的ABI 值。

2 結果

ERA 明顯改善了股動脈閉塞。212 例患者中，手術失敗5 例，手術技術成功率97.6%（207/212）。術後3 年共32 例復發，其中5 例患者術後復發並在術後12 個月截肢，餘患者在隨訪期間未發現TAO 復發，復發率15.5%（32/207）。未見術後並發症，包括血管內膜損傷、血栓和血管破裂。未出現性功能障礙和內臟自主神經系統紊亂。

術前ABI 中位數（0.30，IQR ＝ 0.20 ～ 0.40）， 術後即刻ABI 中位數（0.70，IQR ＝ 0.68 ～ 0.83），術後兩周ABI（1.00，IQR ＝ 0.80 ～ 1.00）和術後三年ABI（0.90，IQR ＝ 0.80 ～ 1.00） 均顯著高於術前（P ＝0.000）。術後2 周和術後3 年ABI 差異無統計學意義（P ＝ 0.378）。術後中位疼痛評分（0.00，IQR ＝ 0.00 ～ 0.25） 明顯低於術前（2.00，IQR ＝2.00 ～ 3.00）。164 例患者術後疼痛評分為0，另外43 例患者術後疼痛評分為1 分，無需鎮痛藥物。

根據術後一天Fontaine 評分結果，ERA 可明顯緩解TAO 患者肢體缺血（97.6％，207/212），其中完全無肢體缺血表現的患者占45.8％（97/212），肢體缺血的患者占51.9％（115/212）：伴有FontaineI 期肢體缺血的患者占48.1%（102/212），術後伴有Fontaine Ⅱ期肢體缺血患者占3.8％（8/212）。術後兩周，未發現Fontaine Ⅱ期以上肢體缺血患者，Fontaine I 期60 例，占28.3%。

3 討論

目前TAO 的發病機制尚不清楚。但血栓形成和血管炎都參與了TAO 的發展，血栓形成或血管炎何者在先仍然是不確定的。血栓形成是TAO 的病理基礎，血栓形成可能導致TAO 患者的缺血性疼痛。缺血性疼痛是一種損傷性疼痛，是由於器官代謝需要的血流量不足造成的。改善股動脈閉塞，能使肢體缺血得到緩解（以Fontaine 分期為依據），從而減輕了缺血引起的疼痛。目前TAO 外科主要治療方式包括：血管旁路術、動靜脈轉流術、腰交感神經節切除術、腔內血管成形術等，開放手術創傷大，並發症多，腔內血管成形術短期效果好，遠期效果不理想。

血管內RFA 已被用於治療Klippel-Trenaunay 患者的各種血管疾病，如靜脈曲張和靜脈功能不全。Mizandari等研究發現門靜脈肝癌和腫瘤血栓患者使用血管RFA是安全的，既往有深靜脈血栓病史的患者接受RFA 治療後發生並發症少，無肺栓塞發生，也驗證了靜脈內RFA的安全性，與本研究結果一致。房顫患者的肺靜脈射頻消融可以通過改變一些炎症標誌物如C 反應蛋白和白細胞介素-6 的水平來引起全身炎症改變。因此，研究者推測RFA 可能抑制TAO 患者血管炎引起的炎症反應，進而促進其恢復。血管炎引起的炎症反應可能引起交感神經活化，通過調節TAO 患者炎症反應和血管內RFA治療可以降低高交感神經活性。RFA 可能導致血管壁神經感覺功能障礙使疼痛消失，本研究中接受手術的TAO患者疼痛評分顯著下降。

ABI 是與腿部功能和身體活動相關的標誌。手術後ABI 升高表明TAO 患者ERA 可有效改善腿部功能。在TAO 患者中，嚴重的肢體缺血可能是導致低ABI 的主要原因。ABI 的增高應主要歸因於ERA 後血液循環的恢復，導致有效的營養供給和代謝廢物的去除有助於TAO 的治愈。因此，ERA 可改善腿部功能。同時，ERA 不會引起交感神經切除後經常出現的性功能障礙和自主神經系統紊亂，所以ERA 優於交感神經切除術。本研究結果顯示，ERA 可顯著降低TAO 患者的疼痛評分和升高ABI 值，可有效緩解肢體缺血，45.8％患者術後病變腿部缺血症狀消失。此外，手術後未發現術後並發症，提示ERA 治療TAO 的安全性。不過本研究存在幾個固有的局限性。首先，樣本量小會導致較高的假陽性率，誇大ERA 的療效。其次，鑒於本研究的回顧性質，對這些發現的臨床解釋有限。因此，需要更大樣本的前瞻性比較研究來進一步證實ERA 治療TAO 的有效性和安全性。

綜上所述，ERA 是一種新型的TAO 手術策略，本研究為ERA 治療TAO 的有效性和安全性提供了一些證據。

來源：湯敬東血管內射頻消融治療血栓閉塞性脈管炎療效觀察[J].血管與腔內血管外科雜誌，2018，4（6）：475-478.

《血管與腔內血管外科雜誌》

2019.04.24

如果您覺得文章還不錯，就點擊右上角按鈕選擇發送給朋友或者分享到朋友圈。

關注訂閱

「血管與腔內血管外科雜誌」公眾號平台