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韓潔1, 張永生1, 孔新亮1, 孫文兵2
1日照市中心醫院
2 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院
胰腺漿液性微囊性腺瘤（SMAP）是一種少見的胰腺外分泌良性腫瘤，由Compagno等於1978年首次提出。2010版世界衛生組織消化系統腫瘤分類中，根據腫瘤囊腔的數量及大小將胰腺漿液性囊腺瘤分為SMAP和胰腺漿液性寡囊性腺瘤(SOAP)，並將SMAP定義為由圍繞中央星狀瘢痕的眾多小囊構成的良性腫瘤，囊內襯有形態一致且富含糖原的立方形上皮細胞。
盡管提出SMAP這一概念已近40年，但由於發病率低，臨床誤診誤治多見，人們對其認識水平尚待進一步提升。本文對其臨床特徵、病理診斷、鑒別診斷、治療措施等方面簡述如下。
流行病學
SMAP罕見，占所有胰腺外分泌腫瘤的1%～2%。好發於中老年女性（約70%），平均66歲（34～91歲）。通常為單發，偶有多發。不同種族的患者均有報告。
病因
尚不明確，女性患者比例較高提示SMAP可能與激素及遺傳因素有關。有些病例可能是Von Hippel-Lindau病的一部分。散發病例可見Von Hippel-Lindau腫瘤抑制基因的位點丟失和突變，該基因位於第3號染色體。
臨床特徵
SMAP最常見於胰體尾部（50%～75%），胰頭部相對少見。因生長緩慢，臨床症狀大多不明顯，常在體檢或屍檢中發現。體積較大時，可表現為上腹部無痛性包塊，伴腹脹或腹部隱痛不適等。如腫瘤發生在胰頭時，可引起惡心嘔吐、消瘦、黃疸等胃腸道或膽道梗阻症狀。
臨床診斷
超聲、CT和MRI是診斷SMAP的常用手段。超聲常顯示為邊界較清的胰腺囊實性病灶，呈蜂窩狀或類實質樣回聲，囊壁或分隔處可探及點線狀彩色血流及動脈血流曲線。若伴有鈣化則表現為中心強回聲和聲影。CT可顯示孤立性腫塊，邊界較清晰，通常含有數個低密度小囊和中等密度間隔，偶見鈣化。增強後腫塊內間隔呈現輕度到中度強化，有時伴有明顯的中央星狀瘢痕，此可作為與無血運的胰腺假性囊腫和血運不豐富的胰腺癌相區別的重要依據。
腹部CT a:CT平掃胰腺體尾可見一不規則囊實性低密度影，呈多囊性有分隔，中心見不規則鈣化；b:增強掃描門靜脈期不均勻強化，間隔有輕度到中度強化，囊性部分無強化
CT對病變輪廓、囊的數目和最大囊直徑、發生部位、囊壁特徵及囊壁乳頭等均有較好的鑒別，對鈣化的敏感性高，有利於疾病的診斷。MRI平掃T1WI為低信號，T2WI微囊呈高信號，小囊和間隔清晰，間隔常常有輕度增強，壁光滑，中心瘢痕可延遲強化，腫瘤不侵犯周圍臟器。
MRI平掃胰腺鉤突部見不規則壓脂T2WI明顯高信號影，邊界較清
超聲、MRI在顯示囊內分隔、囊內容物及乳頭狀結節方面有獨特的優勢，但超聲對於較大病灶的定位及鄰近結構的侵犯判定尚顯不足，MRI具有較高的空間和密度分辨率，對不同小囊間的差別及細小囊壁乳頭顯示敏感性很高，並能清晰地顯示腫瘤輪廓，但對間隔和囊壁的鈣化分辨率較低。另一方面，超聲操作簡單，價格低廉，可以檢測胰腺囊性占位並將之與實性占位相鑒別，可作為初級篩查手段。但由於腹部超聲極易受腸腔內氣體干擾，因此對明確診斷的價值相對有限，需結合其他檢查措施。對於表現不典型的病灶，建議同時採用增強CT、 MRI等多種檢查手段，以提高診斷的準確性。
病理診斷
大體表現
SMAP通常外觀呈實性，切面表現為多房囊性腫物，由無數微小囊腫組成，囊腔圍繞中央星狀瘢痕排列，似海綿狀，大多數囊腔較小，直徑0.01～0.5 cm，少數直徑＞2 cm，囊內充滿清亮的漿液性液體。
腫瘤大體觀察腫瘤切面呈蜂窩狀
鏡下所見
顯微鏡下，SMAP由多個小囊腫構成，囊內壁襯以單層柱狀或扁平上皮細胞，細胞無異型性。上皮細胞胞質透明，內充滿糖原，偶爾呈嗜酸性，但缺乏黏液，胞核居中，圓形或卵圓形，核仁不明顯，無異型及核分裂。豐富胞質內糖原過碘酸雪夫染色陽性，用於證明內襯上皮的糖原含量。上皮下有一層肌上皮細胞，乳頭缺如或不明顯。間質血管豐富，幾乎一半的病例有中央星狀瘢痕。
顯微鏡觀察 a：腫瘤由多個小囊腔組成，襯以單層扁平上皮細胞，細胞無異型性（HE染色，×40）；b：腫瘤囊壁上皮細胞，胞質透明，細胞核小、一致（HE染色，×100）
內鏡超聲引導下細針穿刺活組織檢查（EUS-FNA）
EUS-FNA是診斷胰腺囊性疾病的重要措施，可以獲取囊壁組織進行細胞塗片，可見不含黏蛋白的清晰背景，具有透明胞質的單層柱狀上皮，偶爾還會有含鐵血黃素的巨噬細胞。單純EUS-FNA獲取組織行細胞學塗片的準確性為17%，補充液基細胞學及細胞塊切片或免疫組化可以提高診斷率。EUS-FNA抽取囊腫液進行檢測分析有助於診斷。
免疫組化
腫瘤細胞上皮標誌物如EMA、低分子量角蛋白CK7、CK8等通常呈陽性表達，提示腫瘤可能起源於泡心細胞或閏管系統；α-抑制素、CA19-9、MUC6等也常呈陽性；CEA、WT-1、Calretinin、CD31、D2-40均陰性。Ki67陽性指數通常＜1%，表明腫瘤增殖活性低。
免疫組化 箭頭示腫瘤細胞CK7呈陽性表達（MaxVision兩步法，×100）
電鏡檢查
電鏡結構顯示囊腔內襯形態一致的單層上皮細胞，其下有一薄層基底膜。腔面可見分化差的微絨毛或無微絨毛。胞質含豐富的糖原顆粒，線粒體、內質網、脂滴及多泡小體很少。高爾基復合體很難見到，未見酶原顆粒和神經內分泌顆粒，因此認為腫瘤起源於胰腺導管上皮細胞。
鑒別診斷
漿液性囊腺癌 組織學形態與SMAP幾乎完全相同，二者很難鑒別，術前的影像學檢查無法確定腫瘤的性質，術後病理檢查也難以明確區分。確診漿液性囊腺癌的主要依據是術中見腫瘤已向周圍組織及淋巴結轉移侵犯，血清腫瘤標誌物的升高有助於判斷腫瘤的惡性程度。結合多層螺旋CT，可以顯示患者病灶位置與大小等，全面地顯示胰腺囊腺瘤的特徵性圖像，觀察囊腺癌的血管侵犯及遠處轉移的情況。目前超聲內鏡（EUS）被認為是診斷胰腺囊腺癌和囊腺瘤的理想手段，除獲取高分辨率的病變影像，還可穿刺腫瘤獲取腫瘤標誌物和細胞學證據。當EUS結合囊液CA19-9和CEA診斷囊腺癌時，敏感性可達94.4%。 假性囊腫 假性囊腫病變是由於導管梗阻引起胰腺組織自身消化，導致胰液在胰周積聚，由肉芽組織或纖維組織等構成的囊壁包裹，形成缺乏上皮組織的囊腫。胰腺炎、創傷以及梗阻性腫瘤為最為常見病因。 黏液性囊腺瘤（MCA） 與SMAP相比，MCA好發於年輕女性，多見於胰體和胰尾。其特徵是囊壁被覆分泌黏液的高柱狀細胞，常形成乳頭，囊腔內含黏液，澱粉酶消化後，過碘酸雪夫染色及阿爾辛藍染色陽性，間質為致密的富於細胞的卵巢樣結構。Sun等研究結果顯示，增強超聲檢查有助於這兩種疾病的鑒別。超聲造影中腫瘤分葉狀、蜂窩狀和囊壁厚度＜3 mm是診斷SMAP的重要依據；而MCA最常見的情況是腫瘤圓形/橢圓形、分隔較少和囊壁厚度≥3 mm。侯麗艷等的研究結果顯示，影像學檢查囊壁厚度、囊壁不均質強化、實性成分不均質強化在胰腺黏液性囊性腫瘤良性組和惡性組間差異均有統計學意義。由於MCA惡性潛能非常高，故需要手術切除。 胰腺淋巴管瘤 是一種極為罕見的胰腺良性腫瘤，由於先天性淋巴結畸形，導致淋巴流動阻塞並淋巴管擴張而成的腫瘤樣畸形，因與SMAP均為多房囊性腫物，且發病率均較低，影像學檢查難以鑒別，確診需行病理檢查。顯微鏡下淋巴管瘤囊壁內襯單層扁平內皮細胞，糖原染色陰性，纖維間質內可見多少不等的淋巴細胞且可形成淋巴濾泡，通過免疫組化證實因子Ⅷ-R和CD31陽性，而角蛋白陰性。 實性假乳頭狀腫瘤 多見於10～35歲女性，男性少見。大多數位於胰頭部或胰體部。切面呈分葉狀淺棕色囊實性，夾雜出血變性及壞死區。鏡下由實性區、假乳頭區和囊性區以不同比例混合而成，實性區多位於腫瘤邊緣，呈彌漫或巢狀分布，部分囊性區可見出血及壞死，呈大小不一的腔隙結構，有的腔內充滿紅細胞，似血管瘤。乳頭區常靠近腫瘤中心，可見復層的腫瘤細胞圍繞纖維血管軸心生長，形成分支狀假乳頭結構或假菊形團結構。腫瘤細胞呈上皮樣，大小小或中等，均勻一致，胞質嗜酸性或空泡狀，細胞核圓形或橢圓形，部分細胞可見核溝，核染色質細，核仁不明顯，核分裂象罕見，結合免疫組化PR、NSE、Syn、CD56、а-AT均陽性，CD10核/質陽性，CD99核旁點彩狀陽性，可以作出明確診斷。 轉移性腎透明細胞癌 胰腺附近臟器的惡性腫瘤可以通過直接擴散的方式轉移到胰腺，其中腎臟是最常見的部位。腎透明細胞癌鏡下有多種形態，最常見為巢狀和腺泡狀結構，有時腫瘤的囊性變非常明顯，或者巢狀或腺泡狀結構可以擴張形成或大、或小的囊腔，腫瘤細胞胞質內有脂質和糖原，常規制片細胞變的透明，這時就需要和SMAP鑒別。腎透明細胞癌腫瘤巢間有纖細薄壁的血管包繞，形成豐富的血管網，腫瘤細胞膜清晰，部分細胞質嗜酸性，核形態及大小較一致，免疫組化標記示腫瘤細胞同時表達Vimentin和CD10，具有診斷意義。
治療措施
SMAP是良性腫瘤，手術治療是有臨床症狀的SMAP首選的治療方法。通常認為手術切除全部瘤體即可達治愈目的，但具體採用何種手術方式，應綜合考慮腫瘤部位、大小、良惡性判斷、是否存在手術禁忌證和高危因素等情況。對胰頭部腫瘤多實行胰十二指腸切除術，胰腺頸部和中部的腫瘤多實行胰腺節段切除，胰腺體尾部的腫瘤多行胰體尾部切除，並盡量保留脾臟。SMAP雖可以手術切除，但手術並發症較多，尤其是胰瘺發生率較高，嚴重者可引起患者死亡。
《胰腺囊性疾病診治指南( 2015 版)》建議患者監測和隨訪，當腫瘤＞6 cm 時應積極手術治療。即使腫瘤＜6 cm，若出現以下危險因素亦應行手術治療: (1）出現相關症狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等) ； (2) 腫瘤位於胰頭部； (3)無法完全排除惡變；（4）出現侵襲性表現如腫瘤侵犯周圍組織(血管、胰周淋巴結等) 。
因此對於無臨床症狀、腫瘤直徑小、影像學特點典型的SMAP，結合臨床特徵和血清腫瘤指標，可以考慮監測和隨訪而無需手術。
預後
絕大多數患者預後好，文獻報告罕有惡變。
SMAP為良性腫瘤，生長緩慢，罕有惡變。腫瘤直徑小、影像學特點典型可隨訪觀察，腫瘤＞6 cm 時或者腫瘤＜6 cm但出現上述危險因素時應積極手術治療，未見有手術切除後復發或轉移的證據。
引證本文：韓潔， 張永生， 孔新亮， 等. 胰腺漿液性微囊性腺瘤診治進展［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2018, 34(7): 1581-1584.
（本文編輯：王瑩）
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