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呼吸困難的患者在臨床上很常見，他們到底是心力衰竭抑或呼吸衰竭？在之前的專題講座中，山東省臨清市人民醫院賈衛濱教授提出，左心衰竭、全心衰竭、無症狀心力衰竭、難治性心力衰竭患者的心電圖均可以表現”掉頭”現象。而呼吸衰竭的心電圖表現並不具有特異性，憑借心電圖判斷呼吸衰竭往往比較困難。下面將通過5則典型案例，具體說明採用心電圖排除法評估呼吸困難病因在臨床上的可行性。
作者：賈衛濱
單位：山東省臨清市人民醫院
例1
患者，女性，41歲，彝族，主因”發作性胸悶、氣喘2年，加重2小時”於2015年11月3日入院。既往具有過敏及哮喘病史。入院心電圖提示：V1~V6胸前導聯未發現r波增長不良，心電圖大致正常（圖1）。入院後測定血氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）101.8 pg/ml，血肌鈣蛋白I低於0.1 ng/ml，心肌酶在正常範圍內，動脈血氣分析提示II型呼吸衰竭。心臟超聲提示左室射血分數（LVEF）76%，心臟舒張功能減退；胸片提示雙肺紋理增多。入院後給予緩解支氣管痙攣等藥物治療，好轉出院。出院診斷為支氣管哮喘。
圖1. 支氣管哮喘伴呼吸衰竭心電圖，無r波增長不良表現。
例1病例分析
患者主因”發作性胸悶、氣喘加重2小時”入院，入院後測定血NT-proBNP、血肌鈣蛋白、心肌酶、心臟超聲、心電圖無明顯異常，血氣分析提示II型呼吸衰竭，胸片提示雙肺紋理增多。根據病史及臨床表現，結合輔助檢查，診斷支氣管哮喘合併呼吸衰竭成立，心電圖無特殊表現。
例2
患者，男性，68歲，因”胸悶、氣喘加重1天”於2015年10月6日入院，慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史。入院後檢查：心電圖V1~V4導聯呈現rS，V5導聯呈RS雙向波型（R/S=1），沒有”掉頭”現象（圖2）。血NT-proBNP為75 pg/ml；心臟超聲示LVEF為68%，左室舒張功能減退，動脈血氣分析提示II型呼吸衰竭。
圖2. COPD伴呼吸衰竭心電圖，V1~V4導聯呈現rS，V5導聯RS雙向型，沒有”掉頭”現象。
例2病例分析
患者主因”呼吸困難”入院，入院後測定血NT-proBNP、心臟超聲、心電圖無明顯異常，血氣分析提示II型呼吸衰竭。心電圖存在r波增長不良，但沒有”掉頭”現象。
例3
患者，男性，83歲，因”呼吸困難加重2天”於2019年5月12日入院，慢性支氣管炎、COPD病史。入院後檢查：NT-proBNP為136 pg/ml，血肌鈣蛋白I檢測在正常範圍內，動脈血氣分析提示II型呼吸衰竭。心臟超聲提示LVEF為76%，胸部CT掃描提示肺氣腫。心電圖示不典型S1S2S3，V2~V6導聯呈RS雙向波型（RSV2~V6），沒有”掉頭”現象（圖3）。
圖3. COPD伴有呼吸衰竭心電圖，不典型S1S2S3，V2~V6導聯呈RS雙向波型（RSV2~V6），沒有”掉頭”現象。
例3病例分析
患者因”呼吸困難”入院，入院後測定血NT-proBNP在正常範圍內，血氣分析提示II型呼吸衰竭。胸部CT掃描確診肺氣腫。心電圖示不典型S1S2S3，V2~V6導聯呈RS雙向波型（RSV2~V6）（圖3）。
心電圖S1S2S3在臨床上有提示COPD或右心負荷加重的作用，而V1~V6胸導聯之中任何≥4個連續導聯若出現RS雙向波型（雙向波型定義：胸導聯0.5＜R/S＜2），其意義與S1S2S3相近，具有提示右心負荷加重的可能，可見於COPD、肺心病、右室肥大者，亦可見於瘦長體型健康者。相對S1S2S3，後者是右心負荷加重的升級心電圖表現，在本專題即將講到的右心衰竭合併呼吸衰竭患者也可以見到這種表現。
多數情況下，S1S2S3與胸導聯連續出現任何≥4個RS雙向波型的情況並不同時顯現，但出現二者任何一種情況都具有提示右心負荷加重的臨床意義，亦可在單純呼吸衰竭患者中表現出來。二者在心電圖中的出現率較低，且均可以見於健康者。圖3沒有”掉頭”現象。
例4
患者，男性，67歲，因”呼吸急促、深大呼吸一天”於2019年7月2日入院。入院後檢查：血壓140/97 mmHg，心率124次/分，NT-proBNP為232 pg/ml，血肌鈣蛋白測定在正常範圍內。動脈血氣分析提示I型呼吸衰竭，血糖＞30 mmol/L，血鉀5.63 mmol/L，尿液酮體++。心電圖示竇性心動過速，胸導聯T波高聳，沒有”掉頭”現象（圖4）。診斷糖尿病酮症酸中毒伴急性呼吸衰竭，因病情危重遂轉入ICU接受治療。
圖4. 糖尿病酮症酸中毒伴急性呼吸衰竭心電圖，竇性心動過速，沒有”掉頭”現象。
例4病例分析
患者主因”呼吸急促、深大呼吸”急診入院，入院後測定血NT-proBNP、肌鈣蛋白在正常範圍內，排除心力衰竭，血氣分析提示I型呼吸衰竭。心電圖提示竇性心動過速，胸導聯T波高聳，提示高血鉀可能，沒有”掉頭”現象。
例5
患者，女性，77歲，主因”反復胸悶、氣喘30餘年，加重1小時”於2015年9月13日入院，有腦梗死病史。入院查體：血壓85/52 mmHg，心率138次/分，雙側頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，可聞及乾性囉音，心律絕對不整，雙下肢無水腫。入院心電圖：快速心房顫動，間歇性心室預激B型（圖5A），呈現非心室預激圖形的部分原始導聯：V2、V3導聯呈Rs波。入院化驗血NT-proBNP為161.4 pg/ml，肌鈣蛋白I為0.6 ng/ml，血氣分析提示II型呼吸衰竭。
治療後，9月15日心臟超聲提示，心臟各房室大小及比例正常，LVEF為79%，舒張功能不全；胸部正側位X片提示雙肺紋理增重，肺氣腫征象。9月16日再次描記心電圖：竇性心律，心室預激B型（圖5B）。
出院診斷：COPD急性加重期，呼吸衰竭II型；心律失常，陣發性心房顫動，間歇性心室預激B型。
圖5. COPD急性加重期伴呼吸衰竭心電圖。起始心電圖沒有”掉頭”現象（A圖，箭頭所指），快速心房顫動，圖A顯示，患者心電圖隨後發生了間歇性心室預激；好轉後心電圖呈現心室預激B型（B圖）。
例5病例分析
患者主因反復發作胸悶、氣喘加重入院，入院後測定血NT-proBNP等排除心力衰竭，血氣分析提示II型呼吸衰竭。起始心電圖沒有”掉頭”現象（圖5A箭頭所指），故認定呼吸衰竭之診斷。不過需要注意，患者心電圖具有複雜性，通過心電圖的”蜘絲馬跡”仍可以甄別心力衰竭或呼吸衰竭。無論出現心室預激A型還是B型，因掩蓋真實”掉頭”，不適合診斷心力衰竭。此外，心室預激B型本身還可表現出”掉頭”假陽性。
小結
單純呼吸衰竭患者的心電表現不具有特異性，竇性心動過速、S1S2S3等有一定參考意義，但在臨床上仍很局限。遇見呼吸困難患者，憑心電圖判斷呼吸衰竭是否存在主要通過觀察有無”掉頭”現象，通過排除心力衰竭而推理存在呼吸衰竭之可能。心電圖的”蜘絲馬跡”對於鑒別心力衰竭或呼吸衰竭會有益處，心內科住院患者心電圖”掉頭”現象診斷心力衰竭的陰性預測值在85%左右，採用排除推理法是心電圖評估呼吸衰竭存在與否的主體方向。
要強調的是，臨床遇到胸悶、氣喘的患者，通過心電圖排除法，可排除心力衰竭存在的可能，即使達不到診斷呼吸衰竭的標準，也可提示支氣管感染或其他呼吸道疾病誘發胸悶的可能，可進一步行呼吸系統疾病篩查。可以說，採用心電圖排除法評估呼吸困難的病因，在臨床上的確很具有實用性。
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專家簡介
賈衛濱，主任醫師，現任山東省臨清市人民醫院心內科副主任，兼任中華醫學會心血管病分會第八屆肺血管病專業學組委員、中國毒理學會會員、泰山醫學院兼職教授，同濟大學附屬上海市肺科醫院特邀訪問學者，第四屆至七屆東方心臟病學會議（OCC）學術委員會委員，中國心電學會網路語音教研室講師團成員。
善於診治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、肺栓塞、肺動脈高壓、肺心病、中毒等各種心血管及內科疾病。先後開展了擇期及急診冠脈動脈造影及支架置入術、無創性肺動脈栓塞診斷技術、急性有機磷農藥中毒急救新技術、有機磷農藥中毒致呼吸肌麻痹救治技術等多項新技術項目，提出了基層醫院診斷肺栓塞的建議方案和診斷流程。提出了採用心電圖診斷心力衰竭的方法，填補了該領域空白。
獲軍隊科技進步二等獎及聊城市科技進步獎各一項，獲山東省省級科研成果一項（第一位次）。在長城國際心臟病學會議暨亞太心臟大會、中華醫學會心血管病學年會、東方心臟病學術會議、中華醫學會呼吸病學年會等國家1類學術會議擔任主持及大會發言多次，獲中華醫學會心血管病學年會大會發言優秀論文獎一次。在《中華內科雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華急診醫學雜誌》、《中國循環雜誌》、《中國實用內科雜誌》等學術刊物發表論文60餘篇（均第一作者），《中國循環雜誌》優秀作者。先後榮獲山東省聊城市知名醫學專家、聊城市青年科技獎、聊城市傑出中青年專家，及臨清市新長征突擊手等多項榮譽稱號。
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編輯 王雪萍┆美編 高紅果┆制版 梁緒