置入技巧提升可回收下腔靜脈濾器回收率的經驗總結

下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter, IVCF）可以預防發生下腔靜脈血栓或者盆腔靜脈及下肢靜脈有深靜脈血栓的患者發生肺栓塞。但是，長期的濾器置入可能導致嚴重的並發症。因為患者預期壽命往往較長，所以對於短時間內需要保護的患者，盡量取出下腔靜脈濾器。但因為濾器傾斜貼壁等情況，濾器取出操作也可能發生相關並發症。本文就如何使用下腔靜脈濾器置入技巧使其位置良好，從而提高可回收下腔靜脈濾器的取出率進行探討分析。

根據中華醫學會介入學組推薦的下腔靜脈濾器置入術和取出術規範的專家共識，收集廈門大學附屬福州第二醫院2017 年5月至2018 年5月置入下腔靜脈濾器患者70 例，男性33 例，女性37 例，年齡24 ～ 93 歲，平均（61.30±3.28）歲，其中64 例患者為脊柱及肢體骨折患者術前置入，3 例為腦部手術或者腦外傷後患者，3 例為胸腹部手術術後發生深靜脈血栓的患者。

造影及濾器釋放及回收方法：本組患者所用濾器均為OptEase 濾器，共70 枚。濾器取出系統採用10 F 輸送鞘配合三環抓捕器（型號EN2006020）。數字減影血管造影機為GE2000 血管造影機。置入時，利多卡因局麻，Seldinger 技術穿刺非血栓側股靜脈，置入5 F 穿刺鞘，豬尾巴導管行下腔靜脈造影定位右側腎靜脈開口，探明下腔靜脈有無血栓及直徑適合置入下腔靜脈濾器。在透視下，右側腎靜脈開口下釋放濾器。同時通過旋轉釋放長鞘，將濾器回收鉤朝向左後側，下腔靜脈腔內方向，即腰椎及腹主動脈方向後釋放濾器，避免回收鉤朝向下腔靜脈壁。並盡量使下腔靜脈濾器位於較平直段下腔靜脈。下腔靜脈濾器置入後無抗凝禁忌症的情況下，行抗凝、溶栓等治療。兩周內，經臨床及彩超檢查評估患者肺栓塞發生風險較低後再行經皮下腔靜脈濾器取出術。手術時，利多卡因局麻，採用Seldinger 技術穿刺健側股靜脈，置入5 F 穿刺鞘，放入豬尾巴管造影。排除髂靜脈、下腔靜脈內無明顯血栓，下腔靜脈濾器內無大塊血栓。更換10 F 穿刺鞘，引入三環抓捕器，透視下套取濾器回收鉤並固定，推送回收鞘回收濾器，再次行下腔靜脈造影排除下腔靜脈損傷。

濾器取出前後處理：無抗凝禁忌情況下，置入術後應用低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓治療，監測凝血功能及D- 二聚體變化情況。取出術後繼續口服新型口服抗凝藥物或華法林治療，定期監測凝血酶原時間及國際標準化比值（INR）。

結果發現，在70 例患者中，其中2 例患者因93 歲高齡，未行濾器取出術。其餘68 例患者的下腔靜脈濾器均成功取出，取出率為97.14%，技術成功率100%。術後繼續常規抗凝治療。所有患者在門診隨訪2 ～ 12 個月，予以新型口服抗凝藥或者華法林片口服，INR 維持在2.0 ～ 2.5。隨訪期間無患者出現肺栓塞及下肢深靜脈血栓復發，無胃腸道、呼吸道等內臟或顱內出血發生。

研究表明，下腔靜脈濾器對有效預防PE的發生起著重要的作用，明顯降低致死性PE 的發生。但是隨著永久性下腔靜脈濾器應用的增加，長期隨訪結果顯示，下腔靜脈濾器長期存留體內，可出現下腔靜脈阻塞、PE 再發、濾器移位、濾器骨架斷裂刺破下腔靜脈累及鄰近臟器引起腹膜後出血及臟器破裂等嚴重並發症，且隨留置時間的延長而上述風險增加。中華醫學會放射學分會介入學組推薦下腔靜脈濾器取出的適應證為濾器置入後時間未超過說明書所規定的期限；造影證實膕、股、髂靜脈及下腔靜脈內無遊離漂浮的血栓和新鮮血栓或經治療上述血管內血栓消失；預防性置入濾器後，經過其他治療已不需要濾器保護。本組病例中，均為需行其他手術而評估為肺栓塞高危患者，術前行預防性下腔靜脈濾器置入。在濾器置入後，患者經足量抗凝及溶栓治療後，經彩色多普勒超聲復查下肢靜脈內血栓情況，行下腔靜脈濾器取出術。雖然對於濾器傾斜較重（傾斜角度＞15°）或濾器回收鉤貼壁的濾器，國內外有研究報導，先用金屬鞘、導管等器械撥撬回收鉤或把球囊置入濾器與下腔靜脈之間擴張，或者導絲成袢等方法改變濾器傾斜角度，然後取出濾器；也有報導用支氣管鏡鉗直接抓取濾器使回收鉤離開靜脈壁回收。國內現有雙圈套器法和鵝頸抓捕器- 導絲圈套取出法，均能輕鬆取出回收鉤貼壁的濾器。但會增加手術透視操作時間，給術者及患者造成放射損傷。因脊柱向前成半圓形突出，下腔靜脈在脊柱的右前方，主動脈右側，根據對下腔靜脈和脊柱相對位置關係觀察，發現下腔靜脈濾器置入後因脊柱或腹主動脈的影響，傾斜大多朝向前外側。如果在釋放時下腔靜脈濾器回收鉤朝向脊柱的前外側，如發生傾斜，往往造成回收鉤貼壁於下腔靜脈壁並嵌頓於下腔靜脈壁，造成回收困難。筆者發現在釋放時在較平直下腔靜脈段釋放下腔靜脈濾器，並且通過旋轉釋放鞘方向使回收鉤朝向後內側，即朝向主動脈及脊柱側，這樣釋放後即使下腔靜脈濾器有傾斜，回收鉤仍然朝向下腔靜脈腔內，回收鉤處於遊離的狀態，易於抓捕。本組病例均輕易取出，因此提高下腔靜脈濾器置入術時的釋放操作技巧，使濾器平衡並且位置良好，其回收鉤朝向下腔靜脈腔內，使其易於抓捕，縮短射線透視下操作時間，並且可有效提高回收成功率，減少下腔靜脈濾器取出術中並發症的發生和避免下腔靜脈濾器永久置入的並發證。

來源：周濤，劉翔，趙孟煜，范改燕，林雅青，林怡涔，楊燕藝，陳劍偉. 置入技巧提高可回收下腔靜脈濾器回收率的經驗總結[J].血管與腔內血管外科雜誌，2018，4（3）：224-226.

《血管與腔內血管外科雜誌》

2019.02.27

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