乾貨丨怎麼判斷變異型心絞痛的痙攣血管，如何處理？

2020-01-22 尋夢園健康 170 Views

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變異型心絞痛（VAP）是由於冠狀動脈痙攣引起的心絞痛，具有夜間易發作、易定時發作的特點，發作時心電圖具有獨特的ST段抬高特征。在變異型心絞痛中，心肌缺血系一過性冠狀動脈痙攣所致。

一. 冠狀動脈痙攣的新概念

隨著對變異型心絞痛和冠狀動脈痙攣的認識不斷加深，對它的一些概念也在不斷進展。

…

二. 血管痙攣性心絞痛（VSA）的國際診斷標準

血管痙攣性心絞痛的診斷條件如下。

（1）自發性心絞痛發作時硝酸鹽制劑可以緩解，且包含有下列至少一項。

（a）靜息性心絞痛，尤其在入夜和凌晨時間段易發作；

（b）運動耐量在晝夜有顯著變化，早晨減少；

（c）過度換氣可以誘發心絞痛；

（d）鈣通道阻滯劑可以抑制心絞痛發作，而不是β受體阻滯劑。

（2）在自發性心絞痛發作時，至少兩個延續導聯出現一過性缺血性心電圖改變，具備下列任何一項。

（a）ST段抬高≥0.1 mV；

（b）ST段壓低≥0.1 mV；

（c）出現新的倒置U波。

（3）冠狀動脈痙攣，指自發地或經痙攣激發試驗（通常為乙酰膽堿、麥角新堿或過度換氣）誘發出現暫時的完全或次完全冠狀動脈閉塞（狹窄＞90%），且伴有心絞痛和缺血性心電圖改變。

註：如果患者符合條件（1）+（2）或（1）+（3），則可診斷為「明確的VSA」；如果患者隻符合條件（1）而無（2）或（3），則診斷為「可疑的VSA」。

三. 變異型心絞痛臨床表現

1. 易發狀態：安靜時易發作（自發性），對負荷試驗有耐受性；2. 時間周期性：每次發作有相對固定的時間，即時間規律性；3. 症狀輕重懸殊大：輕者數秒稍感不適；重者數10分鐘有瀕死感，大汗淋漓；可伴有暈厥；含硝酸甘油可緩解症狀；4.
心電圖改變：一過性ST-T抬高；5. 心律失常（缺血性、再灌註性、雙期性）：左冠狀動脈痙攣者，多出現室性快速性心律失常；右冠狀動脈痙攣者，多出現緩慢性心律失常；6. 預後：多數好轉；少數出現急性心肌梗死（Q波或非Q波）；可發生暈厥，個別猝死。

四. 變異型心絞痛患者痙攣靶血管的判斷

160例變異型心絞痛患者痙攣靶血管分型、部位判斷與心電圖導聯的一覽表如下。

…

結論：一過性ST-T 抬高的心電圖導聯部位，是判斷冠狀動脈痙攣靶血管部位的簡單、易行、可靠的方法。

五. 變異型心絞痛的診治策略

1. 詳細地詢問病史，重視變異型心絞痛患者心絞痛發作的「易發狀態」（靜息狀態）、「時間周期性」（固定某一時間段）的臨床特點，是避免漏診和誤診的關鍵；

2. 加強對變異型心絞痛患者痙攣靶血管部位病理特征（病理生理和病例解剖）的認識，為正確診斷及處理提供依據；

3. 大量的臨床實踐和研究結果表明，變異型心絞痛發作時，心電圖一過性ST-T 抬高是判斷痙攣血管部位的簡單易行的可靠方法；

4. 必須指出，變異型心絞痛患者也像冠心病患者一樣，冠脈造影發現最嚴重的狹窄部位，並不一定是發生痙攣的靶部位（罪犯血管）。因此，在未確定痙攣血管及痙攣靶血管部位之前，不可隨意行冠脈介入（PCI）處理，以防誤治。

5. 建議對變異型心絞痛患者實施診治「六步驟」、「三要點」。

六步驟· 具有「易發時間」和「時間周期性」的發病特點，疑診變異型心絞痛？· 捕獲到一過性ST-T 抬高的心電圖改變，可確立變異型心絞痛診斷；· 根據ST-T
抬高的心電圖導聯部位，初步作出痙攣血管的分型，如左支型、右支型及多支冠脈痙攣型；· 進行冠脈造影，有助於確定痙攣靶部位（「局限性痙攣：發生在一個單獨的冠狀動脈節段內，可以在同一支冠脈的上段、中段、下段；彌漫性痙攣：發生在≥2個相鄰的冠狀動脈內」）；· 通過OCT和或
IVUS等影像學檢查，揭示痙攣血管部位的病變性質；· 闡明變異型心絞痛病因，有助治療方案決策，即病因治療、鈣通道阻滯劑應用、介入處理等。

三要點

先明確靶血管、靶部位和靶病變，再決定處理策略。