新型冠狀病毒感染，對心血管系統有何影響？心血管疾病患者是否面臨更大風險？

「作為心血管醫生，我們同樣關心新型冠狀病毒感染是否會對心血管系統產生影響，合併心血管疾病的患者在面對2019-nCoV時是否面臨更大的風險？本文由北京大學第一醫院心內科鄭博主任醫師撰寫，希望能對廣大心血管疾病患者在特殊時期有所幫助。」

作者：鄭博 北京大學第一醫院

來源：北大醫院心內科

自2019年12月起，新型冠狀病毒（2019-nCoV）性肺炎首先在武漢被發現，此後陸續出現在全國各地以及世界其他國家和地區，截止到2020年2月1日9：00，全國確診病例11821人，死亡病例259例。

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盡管與2003年的嚴重急性呼吸綜合征（Severe acute respiratory syndrome，SARS；死亡率接近10%）和2012年的中東呼吸綜合征（Middle East Respiratory
Syndrome，MERS；死亡率35%）相比，新型冠狀病毒性感染的死亡率似乎相對較低，但由於其更加廣泛的感染性（尤其是潛伏期傳染）仍然需要高度重視，加強防范，及時診斷，採取有效的治療措施。

除此之外，作為心血管醫生，我們同樣關心新型冠狀病毒感染是否會對心血管系統產生影響，合併心血管疾病的患者在面對2019-nCoV時是否面臨更大的風險？

01 易感性

需要注意的是，盡管2019-nCoV與SARS-CoV和MERS-CoV同樣為全人群易感，但似乎在某些人口學特征方面仍有所不同；SARS患者中平均年齡37歲，男女比例相當。而在最新發表在《柳葉刀》雜誌上的99例2019-CoV肺炎患者的回顧性分析顯示，平均年齡55.5歲，40歲以上患者占90%，50歲以上患者占67%，超過1/3的患者年齡在60歲以上；同時2/3為男性患者(與MERS相似)，而女性相對較少似乎與X染色體和性激素保護有關。

此外，基於「北京市2003 年SARS 臨床病例資料資料庫」中1291例數據完整的患者資料，胡盛壽院士等發現SARS患者中合併心腦血管病的比例為17%，然而目前99例2019-nCoV肺炎住院患者的回顧分析中，40%合併心腦血管疾病。文章作者指出，老年患者合併心腦血管疾病等慢性疾患，往往導致免疫功能下降和雜亂，最終導致更易感染。

因此，中老年男性，尤其是合併心腦血管疾病的患者可能更加易感，需要在新型冠狀病毒性肺炎中更加提高警惕。

02 嚴重程度和死亡風險

基於目前的數據，2019-nCoV肺炎院內出現並發症的比例為33%，其中17%的患者出現急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），8%出現急性肺損傷，3%出現急性腎損傷，4%出現感染性休克。

但由於樣本量較少，且時間有限，資料整理仍不完整，無法明確心血管疾病與2019-nCoV肺炎嚴重程度的關係。但我國2003年以來SARS的數據有可能具有一定的借鏡價值。在SARS的重症患者中除高齡外，高血壓和糖尿病似乎也是重要的危險因素。在另一項研究中發現，在校正了年齡和職業後，合併心腦血管病的SARS患者出現ARDS和多器官功能衰竭（Multiple organ dysfunction
syndrome，MODS）的比例，分別是既往無心腦血管疾病患者的1.82倍和1.97倍。

盡管目前2019-nCoV感染的總體死亡率並不高，但基於最新回顧性分析，住院死亡率在10%左右，與SARS相似；其中60歲以上的老年患者接近2/3，27%患者合併高血壓；在來自北京的多中心SARS資料庫中，無基礎疾病患者的死亡率為4.5%，而合併心腦血管疾病的患者死亡率高達28.6%，在調整了年齡和職業後，心腦血管疾病患者的死亡風險仍然增加83%。而來自香港的單中心研究發現，合併糖尿病或心血管疾病同樣是死亡以及需要機械通氣的獨立預測因素。

因此，心腦血管疾病患者更容易在2019-nCoV感染後發展為重症患者，死亡風險更高，需要更加及時的診治，和更加積極的處理策略。

03 心血管系統影響的機制

盡管目前仍然缺乏針對2019-nCoV深入的研究，但結合感染患者尤其是重症患者的臨床表現和實驗室檢查指標，仍然可以推測2019-nCoV感染可能通過多種機制影響心血管系統。

低氧血症：嚴重的2019-nCoV感染導致的肺炎可能引起明顯的氣體交換障礙，最終導致低氧血症。而低氧，尤其是明顯的低氧血症，明顯減少了細胞代謝所需的能量，增加無氧酵解，使細胞內產生酸中毒和氧自由基，破壞細胞膜的磷脂層。隨著缺氧的持續，細胞內的鈣離子濃度明顯升高，導致包括細胞凋亡在內的一系列細胞損傷，同時，低氧還會誘導炎症反應，諸如炎症細胞浸潤和細胞因子的釋放，導致組織進一步缺血。

炎症：在最新的來自柳葉刀雜誌的文章中，2019-nCoV感染患者52%出現IL-6水平升高，86%患者C反應蛋白升高，提示患者存在明顯的炎症狀態。我們都知道，隨著近年來的不斷研究發現，炎症在心血管疾病的發生發展以及預後中都發揮著重要作用，針對炎症靶點的治療嘗試也同樣取得了重大進展。炎症細胞浸潤和細胞因子的釋放不僅可以直接導致心肌損傷和凋亡，同樣也會影響既往動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的斑塊穩定性，增加潛在心血管事件的風險。

應激/焦慮：2019-nCoV感染，尤其是重症感染，是一個明顯的應激過程，同時患者由於恐懼，會產生明顯的焦慮狀態。而這些軀體和心理的應激過程，導致兒茶酚胺的大量釋放，導致直接的心肌毒性作用以及微循環障礙和血管痙攣，最終引起心肌的抑制，誘發心律失常。因此，對於感染者的心理狀態和評估和干預同樣值得重點關註。

ACE2：腎素-血管緊張素（ACE）系統與心血管疾病的發生發展密切相幹，而血管緊張素轉換酶2（ACE2）是ACE的同源物，在包括高血壓、動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭等心血管疾病中扮演重要角色。ACE2通過將部分血管緊張素II（ang
II）轉化為ang（1-9）或者ang（1-7），而後者在體內對心血管疾病具有調節血壓、抗動脈粥樣硬化的形成和改善心功能等重要作用。因此，ACE2可以通過降解血管緊張素II以及升高ang（1-7）從而產生心血管系統的保護作用。然而，如果ACE2門路受到嚴重影響，其對抗RAS系統的心血管保護作者也可能會被削弱。

同時研究發現，ACE2同樣是SARS-CoV和2019-nCoV感染的重要靶點。ACE2的表達具有高度的組織特異性，主要表達於心血管、腎臟和胃腸道系統，在肺細胞中少量表達。因此，除了冠狀病毒通過肺上皮細胞的ACE2受體導致肺炎外，我們也需要關註心肌組織中可能的病毒作用。Oudit等通過鼠的動物研究和SARS患者的屍檢研究發現，SARS-CoV感染可以導致心肌損傷伴隨ACE2的表達明顯降低，35%(7/20)的SARS-CoV感染患者的心肌組織中發現了SARS-CoV病毒RNA，同時發現了明顯的巨噬細胞浸潤和心肌損傷，並且出現SARS-CoV心肌受累證據的患者中，ACE2表達同樣明顯降低。

正是由於上述潛在的作用機制，2019-nCoV感染可能對心血管系統產生一系列影響：

1. 高血壓：對於高血壓患者，由於應激和焦慮等導致的兒茶酚胺升高，以及ACE2門路的影響等，都可以導致血壓升高，但同時由於潛在的攝入不足、發熱、出汗等，導致容量不足和電解質雜亂，同樣可以引起血壓下降；因此，對於高血壓患者需要嚴密監測血壓水平，去除影響血壓波動的誘因，必要時調整藥物治療。

2. 冠心病：既往明確冠心病的患者，在2019-nCoV感染期間更應格外注意。應激、炎症狀態等都可以導致斑塊穩定性下降，並且在減少氧供的同時增加耗氧，從而加重心肌缺血；因此，積極的糾正低氧血症和炎症狀態，控制過快的心率和穩定血流動力學至關重要，長期的二級預防藥物仍應堅持。但對於合併明顯的肌肉損傷（肌酸激酶顯著增高）的患者，他汀治療需要謹慎，必要時停用，從而避免引起相幹並發症。

3. 心肌損傷和心功能的影響：對於既往心力衰竭的患者，任何的感染都可能引起心衰加重，因此預防顯得格外重要。在既往SARS的經驗中，心肌標誌物可能會有輕度升高，心臟的舒張功能會出現輕度減退，但收縮功能相對正常，且大多都會隨著SARS的痊愈而恢復。但對於2019-nCoV，我們仍然需要更加長期的觀察。

4. 心律失常和心源性猝死：在曾經的SARS救治過程中，我們發現患者的心率持續增快，主要表現為竇性心動過速，且與發熱和低氧血症的變化並不一致；在恢復期，患者心率仍然保持在較快水平，提示很可能與心肌受累相幹。同時，由於上述諸多機制，在冠狀病毒感染時，可能出現包括快速心律失常（如室性心動過速/室性顫動）和緩慢性心律失常（如房室傳導阻滯）,尤其是既往存在心血管疾病基礎的患者需要更加提高警惕。

綜上所述，2019-nCoV可能累及心血管系統，既往合併心血管疾病患者在感染中可能面臨更大的風險，因此一定要加強防護避免感染，規律二級預防以及監測症狀和生命體征，提高警惕的同時還要放松心態，保持樂觀積極的態度，相信我們一定可以並肩作戰，戰勝疫情！

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