5類不同的腦血管病病例，你都能準確定位責任病灶嗎？

導讀

腦血管病是一類急性神經系統疾病，但患者的症狀表現及嚴重程度取決於受累的部位及病變性質。本文將為大家帶了5個不同類型的腦血管病病例，並針對患者病灶定位問題進行簡單的小測試，快來試試身手吧。

病例1

80歲男性，右利手，突發右側肢體無力、言語及理解力下降而就診。患者有高血壓和血脂異常的病史，正在服用降壓藥和他汀類藥物。體格檢查發現患者完全失語，右側中樞性面癱，右側偏癱、Babinski征陽性，右側感覺喪失。

患者最可能的受累血管是？

A. 左側大腦中動脈

B. 右側大腦中動脈

C. 左側大腦後動脈

D. 右側大腦後動脈

如圖所示，患者左側大腦中動脈供血區域可見大面積低密度影，中線向右移位。

缺血性卒中的特異性神經缺損表現主要取決於被阻塞的動脈和受累的腦體積。如下圖所示，大腦前動脈（ACA）為額葉內側部分供血，大腦後動脈（PCA）供應枕葉、內側顳葉、部分中腦和丘腦，大腦中動脈（MCA）則負責頂葉、外側額葉和顳葉、島葉、內囊和基底節區域。

病例2

40歲男性，由於突發言語不利、右側肢體無力、頭痛而就診，發病以來出現過2次嘔吐。患者有5年高血壓病史，但服藥依從性不佳。患者意識清醒，定向力可，血壓170/100 mmHg，脈率80次/分，神經系統檢查確定了患者右側偏癱，Babinski征陽性。經治醫生懷疑患者為腦出血。

本例患者最可能的出血部位是？

A. 基底節

B. 丘腦

C. 腦橋

D. 小腦

如圖所示，患者左側基底節區域可見出血灶，並且無顯著蛛網膜下腔出血和腦室擴張的證據。

高血壓會損害腦內的小穿支動脈，這些動脈主要供應深層腦結構，包括基底節、內囊、丘腦、腦橋和小腦。其中基底節出血在高血壓腦出血中最常見，供應此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發出，易受到高壓血流沖擊而破裂。

病例3

50歲女性，由於晨起時發現眩暈和向右側傾斜而至急診就診。患者既往有10年的糖尿病和高血壓病史。經檢查，患者脈搏為70次/分，血壓150/90 mmHg，有眼球震顫和斷續言語。在走直線步態檢查中，患者有向右側跌倒的傾向，沒有觀察到運動和感覺缺陷。

患者最可能的血管閉塞部位是？

A. 大腦前動脈

B. 大腦中動脈

C. 大腦後動脈

D. 椎基底動脈系統

本例患者的MRI DWI序列掃描結果如上圖，可見右側小腦大面積梗死。椎動脈和基底動脈供應大部分小腦、腦幹、丘腦和枕葉皮質，椎基底動脈及其分支的阻塞引起的卒中死亡率較高，幸存的患者也常遺留嚴重的後遺症，包括四肢麻痹、共濟失調、吞咽困難或發音障礙。

也有一些椎基底動脈卒中由小血管病變導致，並產生各種局灶性神經功能缺損，具體症狀取決於病灶在小腦和腦乾的位置。這類患者通常預後較好，功能回復的可能性更大。

病例4

60歲男性，由於突發頭痛、惡心及嘔吐，隨後失去意識，而被人送往急診。患者就診時GCS評分為4/15分，體格檢查發現患者有顯著的頸部僵硬，雙側Babinski征陽性，影像學檢查結果見下圖。經治醫生疑診動脈瘤性蛛網膜下腔出血。

以下哪項是最可能的動脈瘤形成部位？

A. 基底動脈尖

B. 大腦中動脈

C. 前交通動脈和大腦前動脈交界處

D. 後交通動脈和頸內動脈交界處

80%～90%的動脈瘤患者是因為動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血才被發現，出血症狀的輕重與動脈瘤的部位、出血量的多少、出血的急緩有關。多數患者表現為突發頭痛和意識障礙。出血量較少時，出現頭痛、頸部僵硬、眩暈等症狀；出血量多時，出現嗜睡、頻繁嘔吐、抽搐、昏迷等。

大多數先天性動脈瘤起自Willis環或大腦中動脈分叉處，前交通動脈和大腦前動脈交界處是最常見的部位。

病例5

40歲女性，突發吞咽困難、發音障礙和共濟失調。體格檢查中，患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS）為15分，言語表現為構音障礙，伴有鼻音。此外，患者還有右側Horner綜合征、右側第IX、第X顱神經麻痹，並具有右側小腦體征。眼部查體可見下圖體征。

患者的症狀和體征符合哪種綜合征的表現？

A. Weber綜合征

B. Wallenberg綜合征

C. 延髓內側綜合征

D. Claude綜合征

Wallenberg綜合征又稱延髓背外側綜合征，是腦幹梗死中最常見的類型之一。如圖所示，患者MRI掃描T2加權像顯示右側延髓高信號，符合腦梗死的表現。典型的Wallenberg綜合征有以下5種典型臨床表現：

➤ 前庭神經核受損——眩暈、惡心、嘔吐伴眼震；

➤ 疑核及舌咽、迷走神經受損——飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、患側軟腭麻痹以及咽反射減退或消失；

➤ 三叉神經脊髓核、三叉神經脊束核、脊髓丘腦束受損——交叉性感覺障礙，即同側面部及對側軀體痛、溫覺減退或消失；

➤ 網狀結構下行交感神經纖維受損——患側Horner征，即眼裂變小、瞳孔縮小、眼球內陷，患側面部少汗或無汗；

➤ 脊髓小腦束和繩狀體受損——患側小腦性共濟失調。

本文問題的答案依次是A、A、D、C、B，你都答對了嗎？

醫脈通編譯自：Sumaira Nabi, MBBS, FCPS Neurology. Cerebrovascular Accident: A Stroke of Misfortune. Medscape Slideshow. August 9, 2017.